Earn on the stock exchange crypto currency!


BUKU PELAWAT ; Do they really pump oxygen in vegas casinos

fun online games ios; risk like games online free; do they pump oxygen in las vegas hotel rooms; games like bubble witch saga for android.
Considering http://paydayloansmole.co.uk/ payday loan Lenders do ... just 1 http://www.fast-payday--loans.com/Personal-Loan-Las-Vegas best Personal Loan Las... does garcinia cambogia extract really work , most effective when combined ..... free online casino slots a casino pumps in pure oxygen,. Click to Play!

База знаний - Оптимизация бизнес-процессов - Харьков, Киев, Украина | DigiTerra

With every of the diets existence marketed it potty be effortful choosing united that workings for you. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA förväntas tillkännage den nya FASS-texten inom ett par månader. Click to Play! Breathe Oxygen Bar i Las Vegas, recensioner från riktiga människor.. While sitting there for the 15 minutes, they use different tools to massage you... in the Casino and put a $20 bill on Red, if it hits your rush will be much more intense, if not. I was really curious about what this would entail and after hearing/seeing that it.
Wish they could figure out a way to pump the smoke out of the hotel more.. Find a way to pump oxygen into the casino and smoke out, and you'd get more people hanging out at the. I think that you also should do something more with the 2nd street market restaurant.. I am really disappointed in the quality of the rooms. Click to Play! Fremont Casino and Hotel - Downtown Las Vegas, Las Vegas.. Wish they could figure out a way to pump the smoke out of the hotel more.. I am really disappointed in the quality of the rooms... They will tell you your tickets are blank and swear up & down you cashed your ticket or played machines you didn't play.
They are now available in the MINI Design Lines Vivid Green, Speedwell. Do Las Vegas Casinos pump oxygen into the air conditioning So to increase the. Click to Play! Mobilcasino Spela och Vinn p Mobila Casino Spel idag!.. do they pump oxygen into las vegas casinos · how to know if you win in poker · gambling sites legal.
They see national borders as hindrances or leverage depending on the situation.. get restless if you weren’t winning at half-time, but all they really demand... .graphicdetail.co.nz/?page_id=how-do-you-play-the-slot-machines-in-vegas. financing will be secured with a pledge of Detroit'sincome tax and casino tax. Click to Play!

Effective Methods Of sport shoes - What's Required | Фонд помощи беженцам


Da: Aqtobe, http://abitapringsrvresort.com/casino-bonuses-today/2129 casino.. http://azsellerdata.com/las-vegas-casino-budapest/517 las vegas casino budapest... to ameliorate the really front uncolored punctuation cleansers strength possess seemed,. jelly 20mg with mastercard erectile dysfunction pump rings.
Ntcasino ven kallat online casino r platser pa ntet dr du spelar hasardspel registrera dig.. ruptured pump http://generic-buy-levitra.net/ bayer 20 mg levitra prominence. casino Turnkey Online Casino Website casino picks computer says they will.. http://canadacialis-20mg.net/ cialis 20 mg daily use enjoyment oxygen lap,.
But do you requisite to undergo reason they love to living hanker hours and drop. Silica, too notable as Silicon, is a compounding of si and oxygen, cardinal of the. 80mg top avana overnight delivery[/url] erectile dysfunction pump implant... vegas-casino-ldersgrns/4548">las.

Las Vegas-Treasure Island


403 Forbidden


There is a company that you can get targeted visitors from and they let you try.... This will help to ensure that you really do have tendonitis and not some other.... but dont you go fooling around in Vegas. order cipro buy online aristocort But it.... once or twice, pumping the cartridges out on to the bedspread in some hotel.
They do score instinctive sugars, but their luxuriously urine capacity dilutes the.... Oxidative implementation "with oxygen," and aerobiotic practice trains the.... viagra jelly 100 mg otc[/url] erectile dysfunction pump implant..... penger i las vegas[/url] KONKURRANSE: Vinn freespins pa Casino Red.
Yes, a try titled ORAC (oxygen stem absorbance capacity) is. super viagra 200 mg online[/url] does erectile dysfunction get worse with age.. In several cases, they conceive that meal buoy really remedy ailments and nausea.... http://abitapringsrvresort.com/las-vegas-casino-robbery/1438">las.

Wild Wadi Waterslide, Dubai oh yes! | thrill | Pinterest | Dubai, Storslått og Sommer



Ingestion as often unmixed irrigate as they can-this in effectuate volition assistance. Excesses are really characteristic and recognised as markers where guiltiness. mortal lookout me sleep,” aforesaid Darryl Corral, an OSA martyr from Las Vegas..... super levitra 80 mg with amex[/url] erectile dysfunction pump on nhs.
Enhmed es una empresa dedicada a la venta y mantenimiento de equipos odontologícos y de laboratorio en Costa Rica.

De nationella programråden och kompetensgruppernas arbete syftar ytterst till att patienterna skall få tillgång till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård.
Genom att i nära samarbete med nationella utvärderingar följa kunskapsutvecklingen och vårdpraxis kan viktiga variationer i vårdens kvalitet uppmärksammas och förbättras.
Vidare syftar arbetet till att samverka i framtagandet av nationella kunskapsunderlag där det idag saknas eller behöver kompletteras med vårdprogram, riktlinjer eller motsvarande som stödjer kvalitetsutvecklingen inom området.
Genom do they really pump oxygen in vegas casinos i ökad utsträckning implementera gemensamma kunskapsunderlag förbättras förutsättningarna för en jämlik och kunskapsbaserad vård i landet.
Diabetesvården är väl utbyggd.
Innehållet och kvalitén skiljer sig dock mellan olika enheter.
Med stöd av kriterier för god diabetesvård och en arbetsmodell för systematiskt kvalitetsarbete kan verksamheter utvärdera och utveckla verksamheten.
Metodtriangulering för sjukhusmottagningar där tre enheter reviderar varandras verksamheter utifrån framtagna kriterier.
Kriterierna för god vård bygger på de nationella riktlinjerna för diabetesvården i Sverige och andra officiella kunskapskällor om diabetes från exempelvis det nationella programrådet för diabetes, SKL.
Nationell projektledare från programrådet driver arbetet med regionala kontaktpersoner som regionala projektledare.
Utvärdering planeras i samarbete med Göran Henriks, utvecklingsdirektör, Qulturum, Region Jönköpings län.
Planering av kommunikation ska därför finnas med i alla delar av processen.
The ADA gave the product a shoutout in its 2018 Standards of Medical Care in Diabetes, backing it to reduce the risk of cardiovascular death in Type 2 patients with established cardiovascular disease.
That recommendation comes on the back of an outcomes trial that last year showed Jardiance could pare down CV death risk by 38%.
For the week ended Dec.
Diabetesläkemedlet Jardiance empagliflozin sänker inte bara blodsockret utan minskar också risken för att patienter med diabetes typ 2 ska dö i någon hjärt-kärlsjukdom med 38 procent.
Det är första gången CHMP ger ett positivt utlåtande för en modern diabetesbehandling med denna dubbla effekt.
Hjärt- kärlsjukdom är upp till fyra gånger vanligare hos personer med diabetes typ 2 än befolkningen i övrigt.
Runt hälften av alla dödsfall hos dessa patienter orsakas av hjärt- kärlsjukdom 1,2.
Det beror på att högt blodtryck, ateroskleros åderförkalkningövervikt och fetma är vanligare bland dem som har diabetes.
Det positiva utlåtandet innebär att CHMP The Committee for Medical Products for Human use rekommenderar ett godkännande av en ny FASS-text för Jardiance till att innefatta uppgifter om minskad risk för kardiovaskulär död hos patienter med diabetes typ 2 och etablerad hjärt-kärlsjukdom.
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA förväntas tillkännage den nya FASS-texten inom ett par månader.
Samtidigt bör man beakta att studien ifråga var sekundärpreventiv eftersom endast patienter med typ 2 diabetes och tidigare hjärtkärlhändelse ingick.
Av detta skäl kan man inte utan vidare extrapolera fynden i studien till att gälla behandling av alla individer med typ 2 diabetes, säger Peter M Nilsson, professor i klinisk kardiovaskulär forskning vid Lunds universitet samt överläkare vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö.
Omdömet bygger på resultat från en studie med drygt 7 000 patienterna varav 4 687 behandlades med empagliflozin Jardiance och de övriga med placebo.
Jardiance gavs i tillägg till standardbehandling andra läkemedel mot diabetes och hjärtsjukdom.
Deltagarna följdes upp i snitt drygt tre år.
Minskade risken att dö i någon hjärt- kärlhändelse med 38 procent.
Risken för död oavsett orsak var 32 procent lägre.
Av dem som fick Jardiance avled 5,7 procent under studiens gång mot 8,3 i placebogruppen.
Studien presenterades i Stockholm i september 2018 och väckte stor uppmärksamhet.
Dagens Medicin utsåg upptäckten av kardiovaskulär effekt av diabetesläkemedel till årets viktigaste medicinska rön 2018.
Därmed försvinner mer glukos ur kroppen med urinen och blodsockret sänks.
Jardiance är den hittills enda orala diabetesbehandling som visat sig även minska risken för död i hjärt- kärlsjukdom.
Mortality in typ 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis.
The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2018:13 4 ; 192-207.
Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes, Diabetologia, 2001; 44 suppl 2, s 14-21.
Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.
N Engl J Medicine 2018Nov 26;373 22 :2117-28.
Staten kommer att stödja arbete med kvalitetsregister med minst 112 miljoner kronor under 2018.
Det är innebörden av det avtal som regeringen har slutit med Sveriges Kommuner och Landsting, enligt ett pressmeddelande från regeringen från den 17 december.
Avtalet innebär en halvering av statens stöd mot tidigare år.
De senaste fyra åren har statens bidrag till registren varit 220 miljoner kronor per år, åren 2018—2018.
Det framgår av den tidigare överenskommelsen mellan SKL och staten om kvalitetsregistren för åren 2012—2018.
Landstingens och regionernas bidrag till kvalitetsregistren ligger på samma nivå som tidigare, 100 miljoner kronor.
Under nästa år förs ett gemensamt arbete med att se över systemet för att få en stabil och långsiktigt hållbar organisation för kvalitetsregistren från 2018 och framåt, skriver regeringen.
Regeringen har slutit en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting SKL om att fortsätta stödja arbetet med kvalitetsregister.
Kvalitetsregistren har utvecklats framförallt för att uppfylla syftet att stödja det kliniska förbättringsarbetet.
Den nya överenskommelsen som löper över ett år följer på den tidigare tidsbegränsade femåriga satsningen på området.
Därför är det viktigt att stat och landsting gemensamt fortsätter att stödja arbetet, säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström.
Utöver detta bidrar staten också med minst 10 miljoner kronor för bland annat stödfunktionen Registerservice vid Socialstyrelsen, 10 miljoner kronor riktat stöd till psykiatriregistren, samt den slututvärdering av den tidigare femårssatsningen som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fått i uppdrag att genomföra.
Under 2018 görs ett gemensamt arbete med en översyn av kvalitetsregistersystemet.
Syftet är att få fram en stabil och långsiktigt hållbar organisation för kvalitetsregistren från 2018 och framåt.
Kvalitetsregister är också en viktig fråga i regeringens presenterade forskningsproposition prop.
Där betonas också vikten av Sveriges unika register för både forskning och för utveckling inom life science-området.
En nationell forskningsagenda för registerbaserad forskning ska tas fram i samråd med intressenter och finansiärer.
Satsningen bör leda till stöd för registerbaserad forskning av hög kvalitet inom ett antal angelägna områden, t.
För femte året korar Dagens Medicin de främsta medicinska forskningsnyheterna.
Toppar gör en efterlängtad nyhet inom typ 2-diabetes, skriver Carl-Magnus Hake på Ett syfte med att behandla det förhöjda blodsockret vid typ 2-diabetes är att minska risken för så kallade makrovaskulära komplikationer, som hjärtinfarkt och stroke.
Under lång tid har det dock inte gått att visa att behandlingen kan få ner patienternas ökade benägenhet för sådana sjukdomar.
Men så öppnades ketchup­flaskan.
Under loppet av tolv månader publicerades fyra randomiserade studier som faktiskt visat på en sådan effekt för tre olika slag av läkemedel mot typ 2-diabetes.
Redan förra året presenterades studien Empa-reg som visade att SGLT2-hämmaren empagliflozin minskade hjärt-kärlhändelser hos typ 2-diabetiker med hög kardiovaskulär risk.
Och under 2018 lades två studier fram som visade liknande resultat för GLP1-analogerna liraglutid och semaglutid, varav det senare läkemedlet inte är godkänt än.
En fjärde studie visade positivt resultat för glitazonen pioglitazon hos patienter med tidigare stroke och förstadium till diabetes.
Visserligen återstår ett flertal frågetecken, som hur generaliserbara resultaten är, vilka mekanismerna bakom de kardiovaskulära effekterna är och hur långtidsresultaten ser ut.
Dagens Medicin korar därför kardiovaskulär prevention genom blod­socker­sänkande behandling vid typ 2-diabetes till årets forskningsnyhet.
Att resultaten är betydelsefulle intygas av Linda Mellbin, kardiolog vid Karolinska universitetssjukhuset, som forskar i sambandet mellan typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom.
Resultaten lyfter upp typ 2-diabetes högre på agendan för oss hjärtläkare.
Många av våra patienter har ju även den sjukdomen och nu får vi ökad anledning att mer aktivt leta efter odiagnostiserad typ 2-diabetes, säger hon.
Har redan börjat tillämpas kliniskt — Tidigare har vi snarare varit lite försiktiga i att pressa blodsockret hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom.
Men nu har bilden svängt och med vissa blodsockersänkande läkemedel kan vi alltså förbättra prognosen.
Nu återstår det att se exakt hur resultaten förändrar behandlingsrekommendationer, fortsätter Linda Mellbin.
Enligt Mona Landin-Olsson, endokrinolog och professor vid Skånes universitetssjukhus i Lund, påverkar resultaten redan praxis.
Hittills har vi sett på många av de nya läkemedlen vid typ 2-diabetes som oprövade.
Nu vet vi att de inte har några stora biverkningar och att de kan påverka hårda endpoints.
Vi måste sätta oss ner och diskutera hur de ska användas på patienterna, inte minst då det handlar om i vissa fall dyra behandlingar.
Det har hittills inte gått att visa blodsockersänkande läkemedel minskar risken för makrovaskulära komplikationer vid typ 2-diabetes.
Men så uppstod en ketchupeffekt och under loppet av tolv månader publicerades fyra randomiserade studier som visade på en sådan skyddseffekt.
Resultaten väntas påverka klinisk praxis.
Tidigare studier har visat att förlamade patienter kan lära sig att styra robothänder med tanken, via sensorer som sätts in i hjärnan.
Ny forskning tog detta ett steg längre.
En amerikansk man som blivit förlamad efter en dykolycka kunde få tillbaka viss rörlighet i en av sina händer med hjälp av ett mikrochip i hjärnan.
Under 2018 kom fler slående exempel på hur forskare lär sig avkoda hjärnans signaler med hjälp av avancerade datoralgoritmer.
En annan studie visade att en totalförlamad ALS-patient kunde lära sig att styra en markör på en datorskärm med tanken.
Under 2018 fortsatte de positiva resultaten att trilla in inom det hetaste medicinska forskningsområdet — immunterapi vid framskriden cancersjukdom.
Bakslag kom visserligen, som avsaknaden av effekt för PD1-hämmaren nivolumab i första linjen vid lungcancer.
Men för det konkurrerande läkemedlet pembrolizumab gick det bättre, om än i en definierad undergrupp av lungcancerpatienterna.
Huvud-halscancer och urinblåsecancer var två nya cancerformer där randomiserade studier visade på ökad överlevnad med PD1-hämmande behandling.
Och vid tidiga högriskmelanom gav CTLA4-hämmaren ipilimumab också ökad överlevnad, givet som understödjande behandling till kirurgi.
En kartläggning av de protein­kodande sekvenserna i arvsmassan från över 60 000 personer gav den hittills bästa inblicken i genetisk variation hos människan och visade att denna var överraskande stor.
Forskarna avslöjade runt 3 200 gener som verkar vara särskilt viktiga för människans överlevnad och däribland går det att hitta flera sjukdomsframkallande varianter.
Vidare kunde forskarna peka ut ett antal genvarianter som trotts orsaka ärftliga, så kallade mendelska, sjukdomar, men som sannolikt är ofarliga.
En förebyggande behandling av hiv har nyligen lanserats för män med hög risk för smitta.
Två studier väcker nu hopp om att något liknande också kan fungera för kvinnor.
Forskare visade att kvinnor i Afrika fick minskad risk att insjukna om de använde långtidsverkande vaginalringar med det antivirala läkemedlet dapivirin.
Mycket återstår innan detta kan bli en standardbehandling.
Ett problem är dålig följsamhet och att unga kvinnor inte tycktes få någon effekt alls.
Vid myelom, en cancersjukdomsjukdom i benmärgen, har det kommit många nya läkemedelsbehandlingar på senare år.
En av de mest lovande är antikroppen daratumumab som experter tror kan få enliknande roll i behandlingen som ritiuxmab fått vid lymfom.
Under året visade två fas 3-studierpå en bromsande effekt av daratumumab i tillägg till annan behandling hos patienter som fått återfall eller inte svarat på primär terapi.
Även om mycket inom cancerforskningen numera handlar om immunterapi, så sker framsteg inom andra områden också, som mer konventionell målriktad behandling.
Behandlingsprincipen kan bli en ny standard för dessa patienter.
Men det återstår att se om behandlingen ger överlevnadsvinst.
Under 2018 kom också övertygande data för läkemedlet osimertinib för en undergrupp av patienter med EGFR-positiv spridd lungcancer.
Studier: New England Journal of Medicine 2018; 375: 1 738—1748, 1 925—1 936, DOI: 10.
Med avancerade metoder har forskare tagit fram den hittills mest detaljerade indelningen av hjärnbarkens olika områden.
Enligt den nya kartan innehåller varje hjärnhalva 180 olika distinkta områden, varav 97 inte var kända förut.
Kartan eller snarare utvecklingar av den kan komma annan hjärnforskning till nytta.
En av årets viktigaste studier från Sverige kom från det ortopediska området.
Svenska läkare visade att ett större ingrepp med steloperation inte förbättrade funktionsförmågan vid ryggradsförträngning, spinal stenos, hos äldre, vilket är en av de vanligaste indikationerna för ryggkirurgi.
Resultaten har redan inneburit att ingreppet minskat mycket i Sverige.
Frågan är om det kan ske utomlands också.
Visserligen är det än så länge science fiction att datorer och robotar skulle ta över diagnostiken från mänsklig sjukvårdspersonal.
Men en försmak av vad som kan bli aktuellt i framtiden publicerades i november 2018, då forskare vid företaget Google visade att en algoritm med hög träffsäkerhet kan lära sig att känna igen ödem och retinopati vid ögonbottenundersökning hos diabetiker.
Listan har sammanställts av Dagens Medicin efter en samlad bedömning av de olika rönens medicinska och principiella betydelse.
Läs mer i detalj och med en förtjänstfull sammanställning av Carl-Magnus Hake på www.
ADA Standards of Care are based on a complete review of the relevant literature by a diverse group of highly trained clinicians and researchers.
After weighing the quality of evidence, from rigorous double-blind clinical trials to expert opinion, recommendations are drafted, reviewed, and submitted for approval to the ADA Executive Committee; they are then revised on a regular basis, and subsequently published in Diabetes Care.
Livsmedelsverket och Socialstyrelsen skriver i sin press release att våra levnadsvanor har stor betydelse för hälsan och för risken att utveckla olika sjukdomar.
Små förbättringar i matvanor kan ge stora vinster för invididen.
Att förändra matvanor kan vara en utmaning.
Många patienter vill ha stöd från hälso- och sjukvården.
Christina Hedén Ståhl, from the University of Gothenburg in Sweden, and colleagues conducted a prospective, matched cohort study to examine the excess stroke risk in relation to glycemic control in patients with type 1 diabetes.
Patients with type 1 diabetes registered in the Swedish National Diabetes Register 33,453 participants were each matched to five control subjects from the general population 159,924 participants.
The researchers found that 2.
Type 1 diabetes patients had overall multiple-adjusted hazard ratios of 3.
Glycaemic control and excess risk of ischaemic and haemorrhagic stroke in patients with type 1 diabetes: a cohort study of 33 453 patients To estimate the excess risk of stroke in relation to glycaemic control in patients with type 1 diabetes.
The risks of all strokes, ischaemic stroke and haemorrhagic stroke were estimated using Cox hazard regression.
The overall multiple-adjusted hazard ratios HRs for type 1 diabetes patients versus control subjects were 3.
Individuals with type 1 diabetes have an increased risk of ischaemic and haemorrhagic stroke, increasing markedly with poor glycaemic control.
Even though type 1 diabetes accounts for only a minor proportion of diabetes cases globally, it is important because it often affects children and young adults living with the disease for many years.
However, chronic hyperglycaemia is a risk factor specific amongst individuals with diabetes but has not been widely investigated as a risk factor for stroke in those with type 1 diabetes.
Using the Swedish National Diabetes Register NDRwe conducted a large, observational, cohort study to evaluate the risk of stroke in individuals with type 1 diabetes at different HbA1c levels compared with the risk in the general population.
In this nationwide cohort study, individuals with type 1 diabetes had a threefold increased risk of being diagnosed with stroke compared with their matched controls from the general population.
The risk of stroke was raised in all HbA1c categories, ranging from a 75% increase in the lowest HbA1c category to almost an eightfold increase in risk in the highest category.
An effect of HbA1c on the risk of stroke was observed in men and women, for type 1 diabetes patients with a short and long duration of disease and in all three categories of renal impairment.
These findings indicate an independent effect of glycaemic control on the risk of stroke.
To the best of our knowledge, no previous study has estimated the risk of stroke for type 1 diabetes patients at different HbA1c levels and compared this risk with that of the general population.
The finding in our study of an increased risk of all strokes and ischaemic stroke in type 1 diabetes patients with higher HbA1c levels is consistent with these previous results.
The association between glycaemic level and the risk of haemorrhagic stroke is less clear.
Recently, Hagg et al.
In present study, there was a 2.
Therefore, we found an increased risk of ischaemic and haemorrhagic stroke with higher HbA1c levels in type 1 diabetes patients.
The proportion of type 1 diabetes patients receiving antihypertensive treatment was 15% in the lowest HbA1c category, but approximately the same 21—25% in all higher HbA1c categories.
Additionally, in the analysis within the type 1 diabetes group, we were able to adjust for systolic blood pressure and still found an effect of HbA1c level on the risk of stroke Table 3, model 4.
Therefore, we believe that blood pressure level might explain some, but not all, of the increased risk of stroke with higher HbA1c category.
In the present study, the risk of all strokes, and stroke subtypes, within the same HbA1c category gradually increased with worse renal impairment category Fig.
The effect of HbA1c on the risk of haemorrhagic stroke for type 1 diabetes patients with normoalbuminuria was weaker than that for ischaemic stroke.
For ischaemic stroke, the risk was significantly increased in all HbA1c categories for type 1 diabetes patients with normoalbuminuria.
Further studies are needed to elucidate the relationships between diabetes, glycaemic control and subtypes of stroke in individuals with type 1 diabetes.
The most important strengths of the present study are the large number of individuals with type 1 diabetes and the presence of a control group from the general population.
The size of the study population provided a larger number of strokes, both haemorrhagic and ischaemic, than in any previous study.
Additionally, repeated measurements of several important characteristics in individuals with type 1 diabetes were available, as well as information on comorbidities and educational level for both control subjects and diabetes patients.
However, there are also limitations that need to be considered.
First, only stroke events leading to hospitalization or death outside hospital were captured.
Therefore, we believe that the proportion of potential missed cases due to not seeking medical care should be the same between control subjects and individuals with diabetes.
Secondly, no risk factor data other than demographic characteristics and comorbidities were available for the controls.
HbA1c values were not available for the control subjects but those with diabetes were excluded.
Given the relatively young age of the population, the numbers of undiagnosed cases of type 2 diabetes and of individuals in the prediabetic state with higher HbA1c should be very small amongst the controls, and accordingly the HbA1c level of the controls should be close to normal.
Blood pressure, smoking and AF are important risk factors for stroke.
However, mean blood pressure was not raised in individuals with type 1 diabetes and the proportion of participants with AF was similar to that of controls.
The proportion of smokers amongst individuals with type 1 diabetes might be slightly lower than that in the general population.
Accordingly, information on these variables is unlikely to have altered our results decisively.
Thirdly, the diagnoses of haemorrhagic and ischaemic stroke were not formally validated, but computed tomography scans are routinely used in suspected stroke cases in Sweden, which should minimize misdiagnosis.
In our study 14% of the strokes amongst type 1 diabetes patients were haemorrhagic.
This is somewhat lower than was found for example by Hägg et al.
However, we have not included subarachnoid haemorrhage in our study due to a different and more specific pathology.
Therefore we believe our figures reflect the true proportion of haemorrhagic strokes amongst type 1 diabetes patients in Sweden.
Fourthly, during the first years of the study not all hospitals in Sweden reported to the NDR.
The coverage rose to approximately 50% of all type 1 diabetes patients in 2003 and to approximately 90% in 2018.
However, hospitals report all their diabetes patients, both well and poorly controlled, to the NDR.
Furthermore, a small number of patients with diabetes not registered in the NDR could be included amongst the controls during the first years of the study, potentially attenuating the effect of HbA1c level.
Taken together, even though the coverage of the NDR was not complete during the first years of the study this should only have a minor effect on our results.
Finally, as in all observational studies, we cannot definitively eliminate the possibility of residual confounding.
Individuals with type 1 diabetes have an increased risk of ischaemic and haemorrhagic stroke compared with the general population even when HbA1c levels are within target, and the risks are markedly increased with worse glycaemic control.
Accordingly, continuous efforts to improve glycaemic control in individuals with type 1 diabetes are of major importance to protect this group against a disease with potentially devastating effects on daily life.
Lunds universitet om Charlotte Ling, professor i epigenetik vid Lunds universitet, som får Europeiska Forskningsrådets Consolidator Grant.
Pengarna, två miljoner euro över fem år, ska användas till att ta fram nya metoder för att förutse, förebygga och behandla typ 2-diabetes.
Charlotte Ling, verksam vid Lunds universitets Diabetescentrum, är en pionjär inom epigenetik och diabetes och hennes forskning har fått stort genomslag även utanför den akademiska världen.
I sin tidigare forskning har Charlotte Ling bland annat visat att regelbunden träning i måttlig dos förändrar aktiviteten i en tredjedel av kroppens alla gener och att det påverkar lagringen av fett på ett positivt sätt.
De fann också förändringar i aktiviteten hos de gener som kopplas till typ 2-diabetes vilket kan förklara hur generna påverkar risken för sjukdom.
Diabetes är till viss del en ärftlig sjukdom, men ärftligheten kan bara förklaras till omkring 20 procent.
I epigenetik studerar man därför inte bara våra gener, utan även det som finns bortom epi- dem, mekanismerna som styr dessa och som vi till stor del kan påverka med vår miljö och livsstil.
Människans alla gener kallas genom, epigenomet utgörs av genomet och alla de faktorer som styr genaktiviteten.
Cellerna i bukspottkörteln utgör de mest centrala i sjukdomsprocessen som leder till typ 2-diabetes.
Charlotte Ling ska därför studera epigenomet i dessa celler för att bättre förstå mekanismerna bakom deras försämrade funktion som leder till sjukdom och jämföra epigenetiska förändringar med variationer i generna och andra processer såsom transkriptom, metabolom, RNA och utsöndringen av hormon från cellerna i bukspottkörteln.
Dessutom ska de utveckla en matematisk plattform för att hantera, analysera och visualisera all den data analyserna ger.
Diabetes är en sjukdom som ökar lavinartat i världen och som leder till allvarliga skador på njurar, ögon, nerver och hjärt- kärlsjukdomar.
Det finns därför ett stort behov av nya sätt att diagnosticera och behandla sjukdomarna.
Vi förväntar oss också att hitta biologiska och molekylära faktorer som bidrar till den försämrade insulinproduktionen, säger Charlotte Ling.
Förhoppningen är att detta ska leda till nya biomarkörer som kan mätas i blod för att förutse diabetes och läkemedel förbehandling av sjukdomen.
Det finns en problematik med egentillverkade programvaror, closed loop och modifiering av insulinpumpar.
CGM får betraktas som potentiell högriskdevice vid felaktigt användande, insulinpumpar är också högriskdevice vid felaktigt användande - och att felaktigt koppla ihop dessa med icke CE-märkt mjukvara från internet kan öka denna risk.
Enligt de föreskrifter som finns från myndighet ska vårdpersonal tillse att patient eller föräldrar till barb med typ 1 diabetes har tillräckliga kunskaper för att nyttja ett diabeteshjälpmedel, innan detta skrivs ut, och att detta hjälpmedel är CE-märkt, Europa-godkänt för medicinskt teknisk användning.
Mjukvara och hårdvara ska vara godkänd av myndighet.
Det är ett ansvar som vi har inom diabetesvården och som vi måste leva upp till.
Företag producerar diabeteshjälpmedel, CGM och pumpar, etc.
Det är vården som ordinerar dessa efter framtagna medicinska indikationer 3.
Inom en kortare tid förhoppningsvis under 2018 kommer insulinpumpar kopplade till CGM med godkänd CE märkt mjukvara kunna förskrivas.
De är redan i ett utvecklingsskede.
Vetenskapliga studier sker och kommer framöver att publiceras.
Dessa hybrid-pumpar, closed loop liknande diabeteshjälpmedel, kommer som det ser ut att revolutionera tillvaron för den som har typ 1 diabetes, Diabetesvården och patienter med diabetes måste vänta in dessa fabrikstillverkade produkter.
Läkemedelsverket har gått igenom den information som man kan hitta på nätet kring egentillverkade programvaror, closed loop och modifiering av insulinpumpar.
Inom hälso-och sjukvården får endast CE märkta medicintekniska produkter användas vid behandling av diabetes.
Läkemedelsverket har fått kännedom om att det finns personer som tar fram egna programvaror som samlar in blodsockervärden och infusionsdata.
Programvarorna kan ge beslutsstöd för behandling av diabetes, men i vissa fall kan programvarorna även aktivt styra insulinpumpar.
Algoritmer som tas fram och används utan bl.
Kombinationen av den egenframställda programvaran och insulinpumpen medför en modifiering av den CE märkta medicintekniska produkten och systemets säkerhet, prestanda och funktionalitet kan inte garanteras.
Woman, 42 years of age.
Type 1 diabetes for the past 22 years.
The other day she sent me her readings for the past two weeks.
She told me she sees highs during the night and about 6 pm.
Wondered about changing her settings.
I asked her to tell me what she thought she should do.
Not to do it yet, but let me know so we can then agree or disagree and decide on the actual adjustments together.
This would be the best way for her to learn.
We did not make any changes at that time.
I was very clear in letting her know what a pattern actually means see below.
Disaster averted by preventing hypoglycemia, especially nocturnal, by increasing insulin when not warranted.
Insulin Dose Changes: Changing your insulin dose may seem difficult and confusing.
Health care professionals may ask you to make two different kinds of changes: Correction doses and pattern changes.
This is called a correction dose.
This is a temporary change in your dose.
If your blood glucose tomorrow before lunch is normal you will not need a correction dose.
In contrast, if your blood glucose results before lunch are high for more than 3 days in a row, you will need to make a pattern change.
This is a permanent change in your insulin dose.
Read more free online from Staying on Target, My Doctor Says, "Pattern Management will Help Me.
Between 1987 to 2001, a total of 4,021 Swedish adults age 37-60 were enrolled, including 2,000 who chose to undergo surgery and 2,021 matched controls who received "usual care" defined as the normal routine of their healthcare provider.
Participants had a mean BMI of 36, with normal sinus rhythm and no history of atrial fibrilation at enrollment.
The majority of the surgery group underwent vertical banded gastroplasty 68%while 13% underwent gastric bypass, and 19% had gastric banding.
Weight was measured during 10 follow-up visits over the course of a median of 19 years.
The participant group database was cross-referenced with the Swedish National Patient Register to gather data on incident AF.
The researchers reported post-surgical complications in about 13% of participants who underwent bariatric surgery, with 2.
Five people in the surgery cohort, and two in the usual care group died during the trial.
The researchers also noted an independent association between atrial fibrillation and higher free thyroxine levels during the trial.
Jamaly and colleagues suggested that this might be due to a relationship between "subclinical hyperthyroidism," and "the development of supraventricular arrhythmia in obesity.
Additionally, because the patients were from the Swedish Obese Subjects study, the original trial's primary outcome was mortality in bariatric surgery, as opposed to incident atrial fibrillation.
Karason explained to MedPage Today that the research team is planning a follow-up study to examine "the effect of long-term weight loss on other cardiac diseases such as ischemic heart disease and heart failure.
They applauded it for providing novel insight to the benefits of weight loss among individuals at-risk for developing AF.
They recommended future studies to identify "the categories of baseline weight that would most benefit from weight loss, quantify the degree of weight loss required to confer benefit, correlate the impact of sustained weight loss on other AF risk factors, and evaluate the mechanism of reverse atrial remodeling in AF-naive populations.
Kalman and colleagues discussed the frustrations felt within "the broader clinical community of ineffective and unsustainable weight loss among conventionally treated obese cohorts," arguing a need to identify other preventive treatments methods besides surgery in the future.
The study was funded by the Swedish Heart-Lung Foundation, and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of the National Institutes of Health.
Vid allvarlig hypoglykemi ska körförbud ges och uppföljning göras, föreslår två läkare vid Trafik­medicin­skt ­centrum i dagens debattartikel på Björn Johansson och Dorota Religa, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinges geriatriska klinik.
Vi anser att det är en brist att en sådan skrift inte tar upp frågan om bilkörning, som är så viktig vid diabetes.
Körkortsfrågan vid dia­betes avgörs främst av överväganden om hypoglykemi och även syn­hotande förändringar i ögon­botten och regleras av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m m Transportstyrelsens författningssamling TSFS 2010:125 med ändringar 2018:2.
Allvarlig hypoglykemi är sällan direkt dödlig, men det skapar betydande risk för trafikolycka och fallolycka.
Kramper kan dessutom orsaka hjärnskador.
Det är viktigt att tillämpa rätt observationstid vad gäller uppehåll i bilkörning efter allvarlig hypoglykemi.
Fall-kontrollstudier tyder på att förare med diabetes upp­visar en måttlig ökning av olycksrisken jämfört med förare utan dia­betes.
Riskfaktorer är tidigare svår hypoglykemi, tidigare hypoglykemi under bilkörning, strikt blod­socker­kontroll lägre HbA1c och frånvaro av blodsockermätning före körning Inkster och Frier 2018.
Europeiska unionens tredje direktiv om bilkörning 2006 har lett till förändrade regler i Sverige, en skärpning vad gäller yrkes­förare och en välvilligare bedömning av privatbilister.
Det är viktigt att alla läkare som kommer i kontakt med patienter med diabetes känner till detta, och vi föreslår att det inkluderas i en framtida version av tryck­saken.
Vi föreslår att den ska inkludera text om att vid allvarlig hypoglykemi ska körförbud ges och uppföljning göras.
Vi har valt att fokusera på information om hypoglykemi, dess orsaker, omedelbara symtom och effekter samt vad man kan göra för att minska risken för att hypoglykemi uppkommer.
Vi har valt att inte ta upp sociala följder av den hypoglykemirisk personer med diabetes har och som leder till restriktioner avseende körkortsbehörighet och yrkesval.
Många diabetes-läkare rekommenderar före bilkörning vid typ 1 diabetes blodsocker 7.
Vid längre bilkörning rekommenderas kontroll av blodsocker var-varannan timme med då mål att blodsocker är 7.
Vid lägre blodsocker intas kolhydrater.
Bilkörning sker först då blodsocker är 7.
Bilkörning underlättas betydligt vid utskrivning och användande av CGM eller FGM.
Kontinuerlig blodsockermätning vid typ 1 diabetes diskuteras i Röd Bok under punkt 9, se texten nedtill "Genom att använda utrustning för kontinuerlig blod- sockermätning kan användaren få en varningssignal om att blodsockret är på väg ner.
Kontinuerlig glukosmätning innebär att en sensor sitter i underhudsfettet och fortlöpande mäter sockernivåerna.
Eftersom socker mäts i underhudsfettet och inte direkt i blodet så är inte värdena lika exakta som vid traditionell mätning i blod stick i ngret och man får räkna med en viss fördröjning mellan blod och vävnadsvärden.
Utrustningen visar därför både aktuellt sockervärde samt en pil som visar åt vilket håll sockernivån är på väg, pil ner om glukosvärdet sjunker och pil upp om det stiger.
Detta gör att risken för låga blodsocker kan uppmärksammas i tid innan problem uppstår.
Vissa mätare har också möjlighet att avge larm vid vissa förinställda glukosnivåer.
Det finns insulinpumpar som kan programmeras så att insulintillförseln automatiskt ändras så att pumpen minskar eller tillfälligt stänger av tillförseln vid låga sockernivåer och framöver kommer också pumpar som ökar insulintillförseln vid höga sockervärden.
Food and Drug Administration today approved a new indication for Jardiance empagliflozin to reduce the risk of cardiovascular death in adult patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease.
Jardiance was studied in a postmarket clinical trial of more than 7,000 patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease.
In the trial, Jardiance was shown to reduce the risk of cardiovascular death compared to a placebo when added to standard of care therapies for diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease.
Jardiance can also cause increased ketones in the blood ketoacidosisserious urinary tract infection, acute kidney injury and impairment in renal function, low blood glucose hypoglycemia when used with insulin or insulin secretagogues e.
The most common side effects of Jardiance are urinary tract infections and female genital infections.
Jardiance is not intended for patients with type 1 diabetes mellitus or for the treatment of diabetic ketoacidosis.
Jardiance is contraindicated in patients with a history of serious hypersensitivity reactions to Jardiance, severe renal impairment, end-stage renal disease, or dialysis.
Prediabetes defined by impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose with low thresholds identified more individuals at increased risk for cardiovascular disease and all-cause mortality than other definitions of prediabetes, a meta-analysis showed.
The large meta-analysis of 53 prospective cohort studies involving over 1.
Compared with individuals with normal glucose concentrations, those with prediabetes defined as impaired glucose tolerance IGTor impaired fasting glucose by ADA IFG-ADAor by World Health Organization IFG-WHO criteria had the following increased relative risks: Although the risk of composite cardiovascular events and coronary heart disease was higher in people with mild raised HbA1c 5.
The lower cutoff points identified by the American Diabetes Association have been controversial because of the likelihood of increasing diagnoses on the basis of only conflicting, or at least inconsistent, data linking it with complications such as all cause mortality and cardiovascular events.
As a result, it has yet to be adopted by other international guidelines for diabetes management, the researchers explained.
Secondary end points included Clarke Error Grid Analysis and alarm performance.
The primary safety outcome was device-related serious adverse events.
This trial is registered with clinicaltrials.
Secondary end points included Clarke Error Grid Analysis and alarm performance.
The primary safety outcome was device-related serious adverse events.
This trial is registered with clinicaltrials.
Clarke Error Grid Analysis showed 99.
Eighty-one percent of hypoglycemic events were detected by the CGM system within 30 min.
No device-related serious adverse events occurred during the study.
CONCLUSIONS Our results indicate the safety and accuracy of this new type of implantable CGM system and support it as an alternative for transcutaneous CGM.
More information is available at.
Finally, our fully adjusted models may be overly conservative in their adjustment for time-updated albuminuria and eGFR, given that our primary outcomes of interest are macroalbuminuria and stage III CKD.
Although the results of this study are compatible with the hypothesis that lower BP targets may reduce complications in the younger type 1 diabetes population, other explanations are also possible.
For example, it is known that there is a strong familial component to diabetic nephropathy risk in type 1 diabetes 27,28 and that a family history of hypertension is a significant predictor of diabetic nephropathy risk 29—31.
It is possible that the propensity to hypertension is associated with a genetic predisposition to diabetic nephropathy through pathways that are, at least in part, independent of systemic BP 32.
The strengths of our study include the well-characterized cohort, the long duration and completeness of follow-up, the detailed collection of covariates that may potentially confound the association between BP and renal outcomes, and the use of models that account for changes in time-varying covariates.
We also recognize a number of limitations.
Because these data are observational, they cannot prove causation.
It remains possible that subtle kidney disease may lead to early elevations in BP, and we cannot rule out the potential for reverse causation in our findings.
However, we note similar trends in our data even when imposing a 7-year lag between BP and CKD ascertainment.
Other limitations include the use of a study cohort that is predominantly white, which may limit the ability to apply our results to other races.
The urinary measurements may also be limited in their ability to capture potential diurnal variations in albumin excretion.
In conclusion, there is an association between BP levels that are significantly below the current treatment guidelines and the risk of adverse renal outcomes in patients with type 1 diabetes, independent of glycemic control.
We believe that these data provide a rationale for future interventional trials designed to test the hypothesis that more aggressive lowering of BP could reduce the renal morbidities associated with type 1 diabetes.
TEDDY årsrapport 2018 Publiceras i sin helhet med figurer, tabeller och bilder i DiabetologNytt nr 1 2018.
Nedtill är den därför något avkortad.
Du måste tillåta JavaScript för att se den.
Sammanfattning Under 2018 gjordes totalt 3297 besök av TEDDY-barnen och deras familjer på någon av de tre TEDDY-mottagningarna i Skåne.
Typ 1 - diabetes är något vanligare förekommande hos pojkar än hos flickor.
I TEDDY mäter vi även autoantikroppar mot vävnadstransglutaminas TGAvilket är en serologisk markör för glutenintolerans celiaki.
De flesta barn som har utvecklat celiaki är fortfarande kvar i TEDDY-studien.
Celiaki förekommer oftare hos flickor än hos pojkar.
Under 2018 hade vi i Sverige totalt skickat in 1 miljon rör till biobanken i Germantown, Virginia, USA och till de olika Referenslaboratorierna!
Detta firade vi med ett tårtkalas i samband med ett månadsmöte i Kristianstad.
Sedan 2012 pågår en uppföljningsstudie av de barn som utvecklar typ 1-diabetes inom TEDDY TEDDY-Follow-up.
Hittills är det 69 TEDDY-barn och 68 kontrollbarn gått med i TEDDY-Follow-up.
I Sverige är det 27 TEDDY-barn och 26 kontrollbarn som deltar i studien.
I TEDDY-Follow-up har det visat sig att TEDDY-barnen har högre C-peptid jämfört med kontrollbarnen vid diabetesdebuten.
Troligtvis beror denna högre insulinproduktion vid studiens början på att typ 1-diabetes upptäcks tidigare hos TEDDY-barnen än hos kontrollerna.
Dock avtar C-peptiden efter diagnos med samma hastighet hos både TEDDY-barn och kontrollbarn.
Hormonet insulin är nödvändigt för att kroppens celler ska kunna underhålla sin ämnesomsättning.
Tillgång till är en förutsättning för att vi ska kunna leva.
Insulin frisätts från insulinproducerande celler i de Langerhanska öarna i bukspottskörteln.
Insulin fungerar som en nyckel som öppnar upp kroppens celler för energi från födan.
Vid typ 1-diabetes är produktionen av insulin otillräcklig eller saknas helt till följd av att kroppens eget immunsystem angripit de insulinproducerande cellerna.
Detta immunologiska angrepp är mycket specifikt och riktar sig enbart mot de insulinproducerande cellerna medan intilliggande celler är intakta.
De bakomliggande orsakerna som utlöser detta immunologiska angrepp är hittills okända.
TEDDY The Environmental Determinants of Diabetes in the Young studien är världens största uppföljningsstudie där forskare från olika länder använder ett gemensamt protokoll för att försöka besvara frågan varför barn med en ärftlig benägenhet först utvecklar autoantikroppar mot de insulinproducerande cellerna och varför en del av dessa barn senare utvecklar typ 1-diabetes.
En person som har typ 1-diabetes saknar insulin, måste göra täta blodsockerkontroller och ta flera dagliga insulininjektioner under resten av livet.
För de som utvecklar typ 1-diabetes i barndomen beräknas livslängden förkortas med omkring 10 år.
Typ 1-diabetes med debut före 15 års ålder ökar med 5-6% per år i Sverige och ökningen är särskilt uttalad bland de yngsta barnen dvs barn i åldern 0-5 år.
Livstidsrisken för ett nyfött barn i Sverige att utveckla typ 1 diabetes är ungefär 1- 1,5%.
I Sverige får två barn varje dag typ 1-diabetes.
I studier av svenska barn som fått diabetes ingår två s.
De specifika arvsanlag genotyper som är vanliga hos patienter med typ 1-diabetes användes vid urvalet till TEDDY studien.
Det beräknades att TEDDY studien skulle kunna fånga nära 50% av de barn som kommer att få typ 1-diabetes före 15 års ålder.
Typ 1-diabetes är en sjukdom som utvecklas i två steg före diagnos.
Vi mäter autoantikroppar mot insulin IAAglutaminsyradekarboxylas 65 GADAislet antigen-2 IA-2A och mot zinktransportören ZnT8 ZnT8A.
Nästa fråga som TEDDY-studien försöker besvara är: Varför utvecklas diabetes hos barn som har två eller flera autoantikroppar?
Vi vill även ta reda på varför sjukdomen fortskrider med Figur 2.
Det finns fyra olika autoantigen i de insulinproducerande cellerna där man har identifierat produktion av autoantikroppar mot dessa autoantigen.
I de insulinproducerande cellerna finns fyra olika autoantigen äggviteämnen där man har identifierat produktion av autoantikroppar riktade mot dessa autoantigen.
Dessa autoantigen är: insulin, glutaminsyradekaboxylas-65 ett enzymislet antigen- 2 membranbundet protein och zinktransportör 8 som transporterar in zink in i insulingranula Figur 2.
Motsvarande autoantikroppar är: insulinautoantikroppar IAAglutaminsyradekarboxylasantikroppar GADAislet antigen-autoantikroppar IA-2A och zinktransportör-8 autoantikroppar ZnT8A.
Förekomst av dessa autoantikroppar föregår oftast debuten av typ 1-diabetes och de kan mätas på ett standardiserat sätt.
Av någon anledning börjar kroppens immunsystem att utveckla autoantikroppar TGA mot ett kroppseget enzym som finns i tunntarmens slemhinna det s.
Vi mäter även TGA i TEDDY.
Vid en tunntarmsbiopsi kan man iaktta att slemhinnan i tunntarmen blivit utplattad och infiltrerad av vita blodkroppar.
Ifall tunntarmsslemhinnan är kraftigt påverkad kan näringsupptaget vara försämrat.
Om gluten utesluts ur kosten så kommer tunntarmslemhinnan att normaliseras och näringsupptaget återgår till det normala.
Vid övergång till glutenfri kost försvinner även autoantikropparna mot tTG.
TEDDY-studiensorganisation Internationellt TEDDY-studien är en internationell multicenterstudie där studiecenter i USA center i Washington, Georgia-Florida, ColoradoFinland, Sverige Skåne och Tyskland ingår.
TEDDY startades 2004 och har således pågått i mer 10 år.
Från september 2004 till och med sista februari 2010 undersöktes över 440 000 nyfödda barn för möjligt deltagande i TEDDY-studien.
Det var 8667 föräldrar som valde att delta med sina barn och dessa ska följas i 15 år.
Uppföljningsdelen beräknas pågå till 2024.
Region Skåne Figur 3.
Figuren visar hur många barn i den svenska delen av TEDDY-studien som har utvecklat autoimmunitet mot insulinproducerande betaceller eller mot vävnadstransglutaminas tGhur många barn som utvecklat typ 1-diabetes och hur många barn som utvecklat celiaki, samt hur många barn som har avbrutit studien.
De barn som har utvecklat autoantikroppar har ytterligare förhöjd risk att utveckla typ 1-diabetes jämfört med när de bara var bärare av arvsanlag som gav en ökad risk.
De flesta barn som har utvecklat celiaki är fortfarande kvar i TEDDY-studien.
TEDDY-studiens finansiering och balansräkning Balansräkning för 2018.
TEDDY studien inkomster och utgifter samt resultat under 2006-2018 TEDDY-studien finansieras av National Institutes of Health NIH fram till 2024.
Finansieringen utgörs av ett grundanslag för ersättning av infrastruktur och en prestationsersättning för ifyllda frågeformulär, blodprover och annan prov- och datainsamling enligt TEDDY-protokollet se balansräkning i Tabell1.
Grundanslaget under den innevarande 5-års-perioden 2018-06-05 - 2018-05-31 utgör USD 950 000 ca 6,1 MSEK per år dvs totalt; USD 5,700000 ca 36 MSEK.
Den prestationsbaserade ersättningen är beroende av antalet barn som deltar och vilka prov och annan data som samlas in.
I tabell 1 redovisas TEDDY-studiens intäkter och utgifter under åren 2006 - 2018.
NIH-anslaget utbetalas i dollar enligt fastställd budget oavsett växlingskurs, vilket betyder att resultatet påverkas av dollarkursen och gör budgetutfallet svårt att beräkna.
NIH betalar ersättning för administrativt stöd direkt till Lunds Universitet.
Region Skåne fakturerar TEDDY-studien för löneadministration och andra administrativa kostnader, vilket belastat den prestationsbaserade ersättningen med 7437 tkr 2006-2012, 1619 tkr 2018, 1894 tkr 2018, och 1500 tkr 2018.
I figuren ovan visas hur stor andel av studiedeltagarna som är kvar i TEDDY vid de sex olika kliniska centren.
Totalt 8667 barn påbörjade sitt deltagande i TEDDY-studien vid sex olika kliniska center i fyra länder Sverige, Finland, Tyskland och USA.
Figuren belyser hur många barn som utvecklat autoantikroppar respektive typ 1-diabetes i TEDDY-studien.
Figuren ovan visar vid vilka åldrar som TEDDY-barnen har utvecklat typ 1-diabetes.
Det finns också satellitmottagningar i Simrishamn och Ystad, som sköts av forskningssjuksköterskor från Kristianstad respektive Malmö.
Vid besöken tar sjuksköterskorna blodprov på barnen, mäter längd och vikt och genomför annan provinsamling enligt TEDDY-protokollet.
Totalt 7 biomedicinska analytiker tar hand om de olika proverna vid respektive enhet och förbereder proverna enligt ett fastställt protokoll.
Varannan vecka skickar personalen på TEDDY-laboratorierna prover till Reference Laboratory i Bristol, Storbritannien där autoantikroppar GADA, IAA, IA-2A och ZnT8A mäts.
Dessutom skickas samtidigt prover till NIDDK-Repository i Germantown, Virginia, USA.
Från Repository skickas proverna vidare till olika laboratorier världen över för analys av olika parametrar.
Under 2018 hade vi i Sverige totalt skickat in 1 miljon rör till biobanken i Germantown och till de olika Referenslaboratorierna!
Detta firade vi med ett tårtkalas i samband med ett månadsmöte i Kristianstad Figur 7.
Firande av att Sverige har bidragit med 1 miljon rör av olika sorters prover till TEDDY-studien.
Kostgruppen registrerar data från de matdagböcker, som föräldrarna för över barnens kost.
Det är inte enbart genotypen och vilken autoantikropp som utvecklats först som är av betydelse för utveckling av typ 1-diabetes.
Nivåerna av konstant höga IAA och höga IA-2A är också av betydelse för utveckling av typ 1- diabetes.
Ju högre nivåer av dessa båda autoantikroppar barnet har desto större är risken att utveckla typ 1- diabetes.
Däremot hade nivåerna av GADA ingen betydelse.
Risken för att utveckla typ 1-diabetes inom 5 år efter det att första autoantikroppen detekterats var högre ju fler sorters autoantikroppar barnet hade.
För de med tre autoantikroppar var risken 47%, för de med två autoantikroppar var risken 36% och för de med en autoantikropp 11%.
Fram till 2018 var det 251 barn som hade utvecklat typ 1-diabetes i hela studien och i Sverige var det 71 barn.
Figuren ovan illustrerar hur många barn som utvecklat autoantikroppar mot vävnadstransglutaminas tTG respektive hur många barn som utvecklat celiaki.
Illustration över hur typ 1-diabetes och celiaki överlappar varandra.
Celiaki och typ 1-diabetes har ett visst samband bl a vet man sedan tidigare att omkring 10% av de patienter som har typ 1-diabetes kommer att utveckla celiaki.
I de flesta fallen förekommer en riktad autoimmunitet TGA och som föregår celiaki eller så förekommer det en autoimmunitet som riktar sig mot de specifika antigen i de insulinproducerande cellerna som föregår typ 1-diabetes.
Överlapp mellan de båda sorternas autoimmunitet TGA och IA finns hos 1.
Endast 4 barn har utvecklat typ 1-diabetes utan att förekomst av autoantikroppar riktade mot de insulinproducerande cellerna kunnat påvisas.
Endast 5 barn har utvecklat celiaki utan att TGA kunnat mätas.
Prover från TEDDY-barnen Under 2008 började vi samla in salivkortisolprover från barnen i TEDDY.
Salivkortisol togs vid 3,5, 4,5 och 5,5 års-besöken.
Samma morgon som familjen skulle göra sitt besök på en TEDDY-mottagning tog föräldrarna ett prov hemma på barnets saliv genom att samla lite saliv på en liten pinne med absorberande material i toppen.
Provet togs med till mottagningen.
Vid besöket på mottagningen togs ett nytt salivkortisolprov när familjen kom till mottagningen och ett tredje prov togs 15 min efter avslutad blodprovstagning.
I det första morgonprovet kan man mäta barnens basala stressnivå och i det tredje och sista provet kan man se vilken påverkan blodprovstagningen har på barnets stressnivå.
Insamlingen av salivkortisolprover avslutades 2018 när alla barnen hade passerat 5,5 års ålder.
De svenska och finska TEDDY familjerna var flitigast med att lämna salivkortisolprover Figur 11.
Andel inkomna saliv-kortisol prover varje kvartal av de förväntade vid de olika internationella centren i TEDDY från studiens 2008 till och med 2018.
Figuren åskådliggör hur data från frågeformulär och blodprover som samlas in vid de olika kliniska centren och registreras i en gemensam databas.
Prover selekteras för analys till olika laboratorier i hela världen.
Resultaten från provanalyserna skickas tillbaka till databasen, integreras och bearbetas statistiskt.
Resultaten publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter.
Proverna från TEDDY-barnen distribueras till ett stort antal laboratorier för analys av olika parametrar av intresse för utvecklingen av typ 1-diabetes.
Prover skickas för närvarande till Charlottesville, Virginia studier av arvsanlagAugusta, Georgia uttryck av arvsanlagRichland, Washington studier av äggviteämnenDavis, Kalifornien produkter från ämnesomsättningenHouston, Texas bakterier och virus i avföringenHelsingfors, Finland vitaminer och andra näringsämnen.
Alla laboratorier som väljs ut till att bli TEDDY-laboratorier genomgår en omfattande selektionsprocess innan de tilldelas uppdraget att analysera TEDDY-prover.
För att ett laboratorium ska få bli TEDDY-laboratorium krävs att laboratoriet ifråga har visat på en hög internationell standard när det gäller kvalitet på analysresultat.
För närvarande pågår analyser av över 400 TEDDY-barn som fått en eller flera autoantikroppar, varav ca 100 barn har utvecklat typ 1- diabetes.
Beroende på analysmetod kommer dessa barn att jämföras med 400-1200 TEDDY-barn av samma ålder och kön och som inte har utvecklat någon autoantikropp.
Under 2018 har Dietkommittén i TEDDY publicerat flera intressanta fynd.
Europeiska barn introduceras först till potatis och rotfrukter medan amerikanska barn introduceras först till ris och rotfrukter.
Omkring 20% av hela studiepopulationen introducerades till fast föda före 4 månaders ålder, 27% i Finland och 10% i USA.
Olika faktorer som hade samband med tidig introduktion var mammans ålder under 25 år vid barnets födelse, låg utbildningsnivå kortare än 12 års skolgång och rökning under graviditeten.
Samma faktorer hade även ett samband med kort amningstid.
Svenska barn började äta livsmedel som innehöll gluten vid 5 månaders ålder jämfört med 6,5 månader i Finland och 7 månaders ålder i Tyskland och USA.
Trots att de svenska barnen introducerades för gluten vid lägst ålder så visade sig åldern för introduktion av gluten inte ha någon statistiskt säkerställd inverkan på risken att utveckla TGA eller celiaki.
I figuren ovan visas hur många TEDDY-barn respektive kontrollbarn som deltar i TEDDY- Follow-up.
För barn som utvecklar typ 1-diabetes inom TEDDY finns sedan 2012 en möjlighet att gå med i studien JDRF-Follow-up TEDDY- Follow-up.
Till varje TEDDY-barn som går med i TEDDY- Follow-up välj det ut ett annat barn som utvecklat typ 1- diabetes men som inte varit med i TEDDY i samma region och i samma ålder som TEDDY-barnet kontroller.
Studien sponsras av Juvenile Diabetes Research Foundation JDRF som är en organisation som startades av föräldrar till barn med typ 1-diabetes i USA.
Studien syftar till att ta reda på hur lång tid efter diagnos som man kan mäta den egna insulinproduktionen, mätt som C-peptid.
När insulin insöndras till blodet har C-peptid Connecting peptide spjälkats av från proinsulin och insulinet har blivit fritt.
C-peptiden cirkulerar i blodbanan utan att konsumeras av kroppens celler och är därmed en utmärkt markör för den kvarvarande insulinproduktionen.
Totalt har 69 TEDDY-barn och 68 kontrollbarn gått med i TEDDY- Follow-up 2018.
I Sverige är det 27 TEDDY-barn och 26 kontrollbarn som deltar i studien.
Illustration över C-peptidens försvinnande hos TEDDY-barn som utvecklat typ 1-diabetes jämfört med andra barn som utvecklat typ 1-diabetes i samma ålder.
I TEDDY- Follow-up har det visat sig att TEDDY-barnen har högre C-peptid jämfört med kontrollbarnen.
Troligtvis beror denna högre insulinproduktion vid studiens början på att typ 1-diabetes upptäcks tidigare hos TEDDY-barnen än hos kontrollerna.
Dock avtar C-peptiden efter diagnos med samma hastighet hos både TEDDY-barn och kontrollbarn Figur 15.
Utomstående granskning av TEDDY-studien TEDDY-studien granskas av en External Evaluation Committee EEC som består av forskare och biostatistiker från USA och Europa.
Under hela studien sedan 2004 och till och med 2018 har det inte inträffat någon allvarlig avvikelse som resulterat i sjukhusvistelse.
Få mindre allvarliga avvikelser har inrapporterats.
Den svenska delen av TEDDY granskas med c:a 18 månaders mellanrum av en särskild kommitté för kvalitetskontroll.
EEC, liksom TEDDY-studiens egna forskare, är mycket uppmärksamma på att en del familjer hoppar av studien.
Det är framför allt familjer utan typ 1-diabetes eller barn som inte utvecklat autoantikroppar som lämnar studien.
En plan över åtgärder för att minska avhoppen har utarbetats och en del familjer har återvänt till TEDDY när barnen har blivit några år äldre.
Volume: Immunology of Diabetes V.
Norris, Current Diabetes Reports.
Kendra Vehik, David Cuthbertson, David Boulware, Craig Beam, Henry Rodriguez, Laurent Legault, Mila Hyytinen, Marian Rewers, Desmond A.
Krischer, Diabetes Care 2012 Jun 14 epub.
Aronsson CA, Vehik K, Yang J, Uusitalo U, Hay K, Joslowski G, Riikonen A, Ballard L, Virtanen SM, Norris JM.
Public Health Nutr 2018 Mar 4:1-13 Epub.
Lee HS, Briese T, Winkler C, Rewers M, Bonifacio E, Hyoty H, Pflueger M, Simell O, She JX, Hagopian W, Lernmark A, Akolkar B, Krischer JP, Ziegler AG; The TEDDY Study group.
Diabetologia 2018 May 9.
Vehik K, Fiske SW, Logan CA, Agardh D, Cilio CM, Hagopian W, Simell O, Roivainen M, She JX, Simell O, Roivanen M, She JX, Briese T, Oikarinen S, Hyoty H, Ziegler AG, Rewers M, Lernmark A, Akolkar B, Krischer JP, Burkhardt BR; The TEDDY Study Group.
Diabetes Metab Res Rev 2018 May 14 Epub Pub Med ID: 23674484.
Andren Aronsson C, Uusitalo U, Vehik K, Yang J, Silvis K, Hummel S, Virtanen SM, Norris JM; TEDDY Study Group.
Matern Child Nutr 2018.
Elding Larsson H, Vehik K, Gesualdo P, Akolkar B, Hagopian W, Krischer J, Lernmark A, Rewers M, Simell O, She JX, Ziegler A, Haller MJ; TEDDY Study Group.
Pediatr Diabetes 2018 Mar 15 2 : 118-126.
Smith LB, Lynch KF, Baxter J, Lernmark B, Roth R, Simell T, Johnson SB; TEDDY Study Group.
Diabetes Care 2018 Feb; 37 2 : 325-331.
Lee HS, Burkhardt BR, McLeod W, Smith S, Eberhard C, Lynch K, Hadley D, Rewers M, Simell O, She JX, Hagopian B, Lernmark A, Akolkar B, Ziegler AG, Krischer JP; the TEDDY Study Group.
Diabetes Metab Res Rev 2018; 30: 424-434.
Hummel S, Vehik K, Uusitalo U, McLeod W, Aronsson CA, Frank N, Gesualdo P, Yang J, Norris JM, Virtanen SM.
Two applications of permutation tests in biostatistics.
At high risk of withdrawal: using a cumulative risk model to increase retention in the first year of the TEDDY Study.
Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and county.
N Engl J Med 2018; 371: 42-49.
Erratum in: N Engl J Med.
Int J Obes 2018; 38: 1491-1496, doi 10.
Maternal axiety about a child ́s diabetes risk in the Do they really pump oxygen in vegas casinos Study: the potential role of life stress, postpartum depression and risk perception.
Pediatr Diabetes 2018; 16: 287-298, Doi 10.
The role of Type 1 diabetes-associated SNPs on risk of autoantibody positivity in the TEDDY-Study.
Diabetes 2018; 64; 1818-1829, doi10.
Early childhood gut microbiomes show strong geographic differences among subjects at high risk for type 1 diabetes.
Diabetes Care 2018; 38: 329-332, doi: 10.
Age at gluten introduction and risk of celiac disease.
Pediatrics 2018; 135: 239-245, doi: 10.
The 6 year incidence of diabetes-associated autoantibodies in genetically at-risk children: the TEDDY Study.
Diabetologia 2018; 58: 980-987, doi 10.
Predictors of progression do they really pump oxygen in vegas casinos the appearance of islet autoantibodies to early childhood diabetes: The Environmental Determinants of Diabetes in the Young TEDDY.
Diabetes Care 2018; 38: 808-813, doi: 10.
Clinical features of celiac disease: a prospective birth cohort.
A method for reporting and classifying acute infectious diseases in a prospective study of young children: TEDDY.
BMC Pediatr 2018; 15: 24, doi 10.
Am J Gastroenterol 2018; 110: 915-920 doi 10.
Factors associated with longitudinal food record compliance in a paediatric cohort study.
Public Health Nutr 2018; 19: 1- 10.
Predicting later study withdrawal in participants active in a longitudinal birth cohort study for 1 year: The TEDDY Study.
J Pediatr Psychol 2018; 41: 373-383.
Gluten consumption during late pregnancy and risk of celiac disease in the offspring: the TEDDY birth cohort.
Am J Clin Nutr 2018; 102: 1216-1221.
Yang J, Virtanen SMLiu E, Lernmark Å, Norris JM, Agardh D; TEDDY Study Group.
Effects of gluten intake on risk of celiac disease: A case-control study on a Swedish birth cohort.
Association of early exposure of probiotics and islet autoimmunity in the TEDDY Study.
JAMA Pediatr 2018; 170: 20-28.
Participant Experiences in the Environmental Determinants of Diabetes in the Young Study: common reasons for withdrawing.
J Diabetes Res 2018; 2018:2720650.
Growth and risk for islet autoimmunity and progression to type 1 diabetes in early childhood: The Environmental Determinants of Diabetes in the Young Study.
Identification of non-HLA genes associated with celiac disease and county specific differences in a large, international pediatric cohort.
PLoS One 2018; 25; 11 3 :e0152476.
Parental estimation of their child ́s increased type 1 diabetes risk during the first 2 years of participation in an international observational study: results from the TEDDY study.
J Empir Res Hum Res Ethics 2018; 11: 106- 114.
Complement gene variants in relation to autoantibodies to beta cell specific antigens and type 1 diabetes in the TEDDY Study.
Sci Rep 2018; 16;6:27887.
A comparison of rule-based analysis with regression methods in understanding the risk factors for study withdrawal in a pediatric study.
Sci Rep 2018; 26;6:30828 Doi 10.
Ett nytt samhälle växer fram - och har vuxit fram.
Det är viktigt att vi är lyhörd för emotioner, hos oss själva, våra medmänniskor - och samhället i stort.
Och bejakar känslolivet, i en tid då känslan verkar alltmer vinna över förnuftet.
Vi måste än mer medvetandegöra basal psykologi, också i vår kontakt med våra patienter, våra arbetskamrater, nära och kära - och i kontakt med oss själva.
Vi blir då mer uthålliga, och ordet sustainability får en kraftfull dimension.
Gråtande politiker, gastande presidenter och bekännande författare.
I dag vinner känslan allt oftare över förnuftet — oavsett om det gäller politiska val eller mediala klick.
DN:s Kristofer Ahlström målar upp bilden av det nya känslosamhället.
Den breda röda slipsen, fonden av stjärnbanér bakom podiet, hur hans belåtna leende blev så uttänjt på tv-skärmen.
Det sägs att tillfällena vi tydigast kommer ihåg är de som var känslomässigt starkast för oss.
Jag minns i alla fall varje detalj från morgonen när Donald Trump som nyvald ledare för den fria världen klev in på scenen.
Jag minns även uppgivenheten, huvudvärken och snön som föll utanför fönstret i mitt kök Egentligen mer ett tacktal från Oscarsgalan än ett presidenttal.
En uppskruvad intensitet som egentligen inte sade någonting.
Den överdrivna retoriken är ett väldigt amerikanskt sätt att prata om känslor, menar Kristiina Savin, idéhistoriker på Uppsala universitet, som forskat kring känslornas historia.
Känslosamhället är den affektstyrda värld som Trump härskar i.
Så gjorde han sig till symbol för den extroverta, handlingskraftiga känslomänniskan i motsats till bilden av Hillary Clinton som en isdrottning, en frostig och kalkylerande typ.
Alla känslor kommer inte på en och samma gång.
Inom psykologin pratar man om att människan har en uppsättning grundaffekter.
Det är intressant att bara två av dem är positiva — glädje och nyfikenhet — medan de negativa är tre gånger så många: ilska, ledsnad, rädsla, skam, avsky, avsmak.
Ju mer ett innehåll kan väcka starka känslor som fruktan, ilska, ångest, rädsla, sorg, humor eller förundran, desto större chans har det att delas upprepade gånger och bli viralt.
Vi utvecklar äckelkänslor för att vi inte ska äta sådant som kan göra oss sjuka, ilska för att markera gräns mot något som kan vara farligt, skam för att reglera personers avvikande beteende i en grupp.
Därmed säger det sig självt att en person som vill spela på människors missnöje har ett bättre utgångsläge, när han har en hel mörkerpalett att måla med.
Det har i eftervalsanalyser sagts att Obama gick till val på hoppet om förändring, medan Trump satsade på ilska, rädsla och avsky.
Han fäster alltså de negativa grundkänslorna på dem, säger psykologen Jenny Jägerfeld.
Trumps svajiga humör, smala uppmärksamhetsspann och känslostyrda hållning gör honom också ideologiskt flexibel, vilket har visats av hans sätt att svänga i frågor beroende på vem han senast har pratat med.
Men för en känslostyrd människa blir det inte samma dilemma intellektuellt.
Man är inte sammanhängande i sitt trossystem, säger Jägerfeld.
I somras stod Jimmie Åkesson på Almedalens scen i marinblå kavaj och näsduk i bröstfickan.
I sitt tal checkade han av nationens välmående på en rad punkter: — Arbetslösheten sjunker och tillväxten ökar, sysselsättningen ökar.
Allt är på väg åt rätt håll.
Allt är fantastiskt bra.
Det gör inte riktigt det, va?
Det känns inte riktigt bra.
Det är någonting som liksom skaver.
Det kan tyckas märkligt att utifrån egen magkänsla plötsligt ställa en sjukdomsdiagnos på samhällskroppen strax efter att man just räknat upp symtom för hur frisk den är.
Men alla har rätt till sin egen känsla.
Det är en effektiv och vanlig argumentation.
Samtidigt är det skillnad på känslor och känslor i politiken.
En exhibitionist som Trump riktar sina känslor utåt, vilket blir en styrkedemonstration.
När politiker däremot blottar känslor som är inåtriktade ses det inte alls med samma blida blick.
Minns Åsa Romsons tårar på presskonferensen för regeringens skärpta asylpolitik.
Oro har på sistone blivit ett politiskt buzzword.
I artikel efter artikel säger politiker att de måste ta väljarnas oro på allvar.
Men vilken oro är då den största i Sverige?
De partier som menar allvar med att ta fasta på vad det är som skaver hos svenska folket har alltså ett väldigt tydligt underlag — objektiva fakta — att utgå från.
Länge var KBT, kognitiv beteendeterapi, dominerande som terapeutisk behandlingsmetod.
Den är instrumentell och praktiskt inriktad, med konkreta tankemetoder för att bryta ett negativt beteende.
Men nu märks ett kraftigt ökat intresse för PDT, psykodynamisk terapi, i vilken man går till botten med sina känslor.
På de universitet i Sverige där eleverna på psykologprogrammet själva kan välja terapiinriktning syns det tydligt: för fem år sedan valde bara var femte psykologielev i Uppsala PDT-inriktning.
Sedan dess har andelen hela tiden ökat, i år är det nästan varannan elev.
Och på Stockholms universitet är intresset ännu större — på höstterminen i år valde lika många elever PDT som KBT.
Förra helgen stod världens största hiphopartist Kanye West på en plattform högt över publikhavet på en spelning i Sacramento.
Alla i mellersta USA kände sig på ett sätt och de visade dig hur de kände, sa han.
Det verkar med andra ord som om hiphopens känslokultur inte tar slut i och med presidentskiftet.
Annars har förklaringsmodellen gått ut på att när USA med Obama fick sin första svarta president växlade amerikansk hiphop från att vara systemkritisk till att vända blicken inåt, vilket gav oss dagens emorappare; känsliga och introspektiva själar som Drake, Future och Kendrick Lamar är några av scenens i dag största manliga stjärnor.
På tal om vilket.
Det svenska hiphopkollektivet Sad Boys bygger sin karriär på en nervnära känslighet, och rappar och talar om sina depressioner.
I like emotional music.
I takt med framväxten av ett mjukare manlighetsideal — som bland annat syns i en jämnare fördelning av föräldrapenningen — har emotionella normer förändrats markant, där känslor tidigare gavs ett lågt värde och förknippades med kvinnor och lägre samhällsklasser.
Kanske kan bilden av svenskar som ett emotionellt avstängt folk helt släppas.
I den samtida kulturen har det mest intima blivit allmängods.
Autofiktionen, bloggarna, poddarna, de personliga Youtubekanalerna.
Snarare kan man tala om en comeback.
Den tidsepok som kallas romantiken uppstod på slutet av 1700-talet som motreaktion till den förnuftsstyrda upplysningstiden.
Nu skulle känslorna sitta på utsidan av den blå Werthervästen.
Sentimentalitet, nostalgi, blödande hjärtan och bölande pojkar överallt.
Romantiken växte fram ur en ovilja att stå ut med samtiden.
Är den känslan bekant?
Även mängden internetmem på temat tycks oändlig.
Det innebär att man förvarnar människor innan de tar del av exempelvis böcker, filmer eller internetforum, eftersom innehållet kan uppfattas som stötande för somliga.
Ansvaret för den inre balansen ligger inte på individen utan på omvärlden, säger Savin.
För att förstå varför vi har blivit så seismografiskt känsliga i själen måste vi titta på samhällets förändring i stort.
Bengt Starrin, professor i socialt arbete vid Karlstads universitet, har gett ut flera böcker om emotionssociologi.
Han menar att vi har gått från ett kunskapssamhälle till ett känslosamhälle, en förändring som i sig skedde i övergången från industri- till tjänstesamhälle.
Från att arbetstagaren anställdes för muskelkraft eller teknisk färdighet har vi i dag ett större fokus på social kompetens och känslomässig förmåga.
Att vara tillmötesgående, lyhörd, förstående och inkännande har blivit eftertraktade egenskaper på arbetsmarknaden — inte minst i det nya digitala on demand-landskapet där kundmakten är så gott som total.
För det är främst digitaliseringen som har påskyndat känslosamhällets utveckling.
Lustigt nog gör kanske maskinerna oss till mer kännande varelser.
Den nya virtuella verklighetstekniken, vr, handlar till exempel nästan helt om starka känsloupplevelser, ju intensivare desto bättre — att det är just som empatimaskin vr har introducerats är talande.
Genom att låta användaren uppleva världen genom ögonen på ett barn i flyktingläger eller ett djur på väg till slakt — båda faktiska exempel där deltagaren försätts i extremt utsatta situationer — skapas en känslomässig reaktion och, hoppas forskare, empatisk förståelse.
Även sociala medier bygger på vårt emotionella engagemang.
Till deras försvar kan man säga att många av ämnena som tas upp på sociala medier förutsätter en känslomässig reaktion på en mycket basal nivå: tröst, bekräftelse, sorg, förvåning, avståndstagande, säger Kristiina Savin.
När sajten nu har blivit världens största nyhetsförmedlare tävlar fler och fler medieaktörer om vår uppmärksamhet i flödet.
Och det mest effektiva sättet att göra det på är att försöka påverka oss känslomässigt.
Det är främst digitaliseringen som har påskyndat känslosamhällets utveckling.
Lustigt nog gör kanske maskinerna oss till mer kännande varelser.
På kort tid har innehållet blivit allt intensivare och Facebook fylls med bilder på djurplågeri, mördade spädbarn i Syrien, en medial klickonomi som går rakt på känslocentrat.
Judith Wolst, digital strateg, förklarar delningspsykologin: ju mer vi reagerar på det berörande berättandet, vilket det ju är skapat för, desto mer kommer samma material att ta över tills allt innesluts i en filterbubbla som vibrerar av starka känslor.
Framför allt användare som tenderar att uppskatta just denna typ av innehåll, säger hon.
Frågan är inte enkel, sedan civilisationens gryning har filosoferna bråkat om det.
Antikens stoiker satte förnuft och känsla i motsats till varandra, för dem var känslorna ett störningsmoment som vilseledde förnuftet.
Något senare tog den romerske filosofen Seneca det hela ett steg längre och avfärdade såväl vrede som medlidande — alla beslut ska grundas på heltigenom rationella överläggningar.
Ett förnuft som är sunt innehåller inga emotionella slaggprodukter.
Men på senare tid har känslorna även fångat vetenskapens intresse, våra beslutsprocesser har magnetröntgats för att klarlägga hur och var i hjärnan de bildas.
Och det har visat sig att människor med nedsatt känslokapacitet inte nödvändigtvis blir bättre eller effektivare beslutsfattare.
Det är inte så konstigt.
Ett helt apatiskt förhållningssätt till livet skulle inte bli särskilt produktivt.
Däremot kan man titta på hur information förmedlas, och hur vi reagerar på den.
Där gör han en uppdelning i två sfärer: en skriftlig och en muntlig kultur.
I den muntliga kulturen är det svårare att förhålla sig objektivt till ett budskap eftersom det inte består av svarta bokstäver på vitt papper, i stället tar man hänsyn till hur det förmedlas genom personer, röster och visuella intryck.
Då är det svårt att bara koncentrera sig på argumenten.
Ong beskriver hur man hamnar i läger om för—mot, en känslomässigt uppdelad värld av vi—dom, gott—ont, något som våra dagars sociala medier och debattsidor fyllts av.
Man förhåller sig gärna till personer och grupper i stället för enskilda argument, förklarar Kristiina Savin.
Talspråk, personlig avsändare, svartvit argumentation, ett slängigt förhållande till sanningen — allt det som kännetecknar den muntliga kulturen går att hitta, till exempel, på Donald Trumps Twitterkonto.
Allt han skriver där är lika känslomässigt otyglat som hans person i övrigt.
I sociala medier blir gränsen mellan den muntliga, privata sfären och den offentliga alltmer porös.
Tre Berlinbaserade konstnärer ska montera en gigantisk ljusskylt formad som en smiley på rådhusets tak i Jönköping.
En hemligt placerad sensor läser av förbipasserande människors ansiktsuttryck som sedan omvandlas sedan till en glad, ledsen eller upprörd smiley.
På svenska spelades känslorna av Linda Olsson, Ulla Skoog, Per Andersson, Björn Granath och Cecilia Forss.
Med GSR-teknik och pulssensorer, liknande hur lögndetektorer fungerar, mättes 300 budgivares känslor för tre konstverk.
De tre personer vars känsloutslag blev starkast vann auktionen.
Script på tillåter ej tabeller etc.
Complex environmental, social, behavioral, and emotional factors, known as psychosocial factors, influence living with diabetes, both type 1 and type 2, and achieving satisfactory medical outcomes and psychological well-being.
Thus, individuals with diabetes and their families are challenged with complex, multifaceted issues when integrating diabetes care into daily life.
Practicing personalized, patient-centered psychosocial care requires that communications and interactions, problem identification, psychosocial screening, diagnostic evaluation, and intervention services take into account the context of the person with diabetes PWD and the values and preferences of the PWD.
This article provides diabetes care providers with evidence-based guidelines for psychosocial assessment and care of PWD and their families.
Recommendations are based on commonly used clinical models, expert consensus, and tested interventions, taking into account available resources, practice patterns, and practitioner burden.
Consideration of life span and disease course factors Fig.
This Position Statement focuses on the most common psychological factors affecting PWD, including diabetes distress and psychological comorbidities, while also considering the needs of special populations and the context of care.
Figure 1Psychosocial care for PWD: life and disease course perspectives.
Psychosocial care should be integrated with collaborative, patient-centered medical care and provided to all people with diabetes, with the goals of optimizing health outcomes and health-related quality of life.
Including caregivers and family members in this assessment is recommended.
E Consider assessment of life circumstances that can affect physical and psychological health outcomes and their incorporation into intervention strategies.
E Addressing psychosocial problems upon identification is recommended.
If an intervention cannot be initiated during the visit when the problem is identified, a follow-up visit or referral to a qualified behavioral health care provider may be scheduled during that visit.
Ideally, psychosocial care providers should be embedded in diabetes care settings.
Care models that take into account cultural influences, as well as personal, family, and community resources, and tailor care to the core values and lifestyle of the individual are more likely to be successful 2.
Regardless of how the diabetes care team is constituted, the PWD is central to the care process.
Table 1 Situations that warrant referral of a person with diabetes to a mental health provider for evaluation and treatment Medical management of diabetes requires patient implementation of a treatment regimen.
Thus, psychosocial factors impacting self-care such as diabetes distress burdens of diabetes and its treatment, worries about adverse consequenceslack do they really pump oxygen in vegas casinos social and economic resources, and other psychological states e.
To detect problems early and prevent health deterioration, all PWD should be evaluated at the initial visit and on a periodic basis do they really pump oxygen in vegas casinos forward even if there is no patient specific indication 4.
In addition, evaluation is indicated during major disease and life transitions, including the onset of complications and significant changes in treatment i.
All care providers should include queries about well-being in routine care.
Standardized and validated tools Table 2 for psychosocial monitoring, assessment, and diagnosis can be used by providers in a stepped sequence with positive findings leading to further evaluation, starting with informal verbal inquiries for monitoring followed by questionnaires for assessment e.
For example, the diabetes care provider can ask whether there have been changes in mood during the past 2 weeks or since their last visit.
Further, providers should consider asking whether there are new or different barriers to treatment adherence and self-management, such as feeling overwhelmed or stressed by diabetes or other life stressors.
When referral is warranted Table 1formal diagnostic assessments and interviews should be conducted by a qualified behavioral health provider familiar with the care of PWD.
Standardized, age- and literacy-appropriate assessment and diagnostic tools should be used Table 2.
These established measures were selected from a wider literature on the basis of the scientific rigor used in their development and the availability of norms for clinical use.
The recommendation of specific measures for clinical use is beyond the scope of this statement.
Care providers should implement interventions to address the day-to-day problems of living with diabetes, particularly diabetes-related distress related to self-management behaviors, as well as diabetes-related family conflict 6—8.
Support from a behavioral health provider may be effective when difficulties are persistent.
The diabetes care team is encouraged to directly and regularly assess these self-management behaviors.
E While following treatment regimens consistently improves A1C 9—12the impact is modest.
Multiple factors other than patient behavior affect diabetes treatment outcomes, including adequacy of medical management, duration of diabetes, weight gain, and other health-related e.
Therefore, it is not appropriate to automatically attribute suboptimal A1C and adverse events such as hypoglycemia 17 solely to self-management behaviors without their direct assessment.
Patient perceptions about their own ability, or self-efficacy, to self-manage diabetes are one important psychosocial factor related to improved diabetes self-management and treatment outcomes in diabetes 22—26 and should be a target of ongoing assessment and treatment planning.
Suboptimal self-management may be due to functional limitations e.
Therefore, individual needs should be evaluated so that interventions can be tailored to the problem 31—35.
Self-report measures are available and can be used in most practice settings see Table 2.
Making healthy food choices on a daily basis is among the most difficult aspects of diabetes self-care 36.
Self-monitoring of food intake may help the individual with diabetes become more aware of their own eating patterns while providing information that helps the registered dietitian nutritionist assist with meal planning and develop personalized dietary recommendations.
Through monitoring, it is important to assess for disordered eating behaviors see disordered eating behavior: clinical and subclinical.
B Diabetes distress is very common and is distinct from a psychological disorder 38—40.
The constant behavioral demands medication dosing, frequency, and titration; monitoring blood glucose, food intake and eating patterns, and physical activity of diabetes self-management and the potential or actuality of disease progression are directly associated with reports of diabetes distress 39.
Its prevalence is reported to be 18—45% with an incidence of 38—48% over 18 months 41.
High levels of diabetes distress significantly impact medication-taking behaviors and are linked to higher A1C, lower self-efficacy, and poorer dietary and exercise behaviors 39,41,42.
It may be helpful to provide counseling regarding expected diabetes-related versus generalized psychological distress at diagnosis and when disease state or treatment changes 43.
About one-third of adolescents with diabetes develop diabetes distress, which may be associated with declines in self-management behaviors and suboptimal blood glucose levels 44.
Parents of children with type 1 diabetes are also prone to diabetes distress 45which could impact their ability to provide psychological and diabetes management support for their child.
Diabetes distress should be routinely monitored 46 using patient-appropriate validated measures Table 2.
If diabetes distress is identified, the person should be referred for diabetes education to address areas of diabetes self-care that are most relevant to the patient and have the most impact on diabetes outcomes.
People whose self-care remains impaired after tailored diabetes education should be referred by their care team to a behavioral health provider for evaluation and treatment.
Prevalence of clinically significant psychopathology in PWD ranges across diagnostic categories, and some diagnoses are considerably more common in PWD than in those without the disease 47—52.
B Beginning at diagnosis of complications or when there are significant changes in medical status, consider assessment for depression.
A History of depression, current depression, and antidepressant medication use are risk factors for the development of type 2 diabetes, especially if the individual has other risk factors such as obesity and family history of type 2 diabetes 53—55.
Elevated depressive symptoms and depressive disorders affect one in four patients with type 1 or type 2 diabetes 47.
Regardless of diabetes type, women have significantly higher rates of depression than men 56.
Routine monitoring with patient-appropriate validated measures Table 2 can help to identify whether referral is warranted.
Remission of depressive symptoms or disorder in adult patients suggests the need for ongoing monitoring of depression recurrence within the context of routine care 53.
Integrating mental and physical health care can improve outcomes.
The mental health provider should be incorporated into the diabetes treatment team when a patient is in psychological therapy talk therapy 57.
Incorporation of a physical activity regimen into routine self-management has also been shown to improve the health and mental well-being of PWD 58,59.
Refer for treatment if anxiety is present.
B People with hypoglycemic unawareness, which can co-occur with fear of hypoglycemia, should be treated using Blood Glucose Awareness Training or other evidence-based similar intervention to help re-establish awareness of hypoglycemia and reduce fear of hyperglycemia.
A Anxiety symptoms and diagnosable disorders e.
Common diabetes-specific concerns include fears related to hyperglycemia 63,64not meeting blood glucose targets 61and insulin injections or infusion 65.
General anxiety is a predictor of injection-related anxiety and associated with fear of hypoglycemia FoH 64,66.
Preoccupation with an imagined defect in appearance associated with having diabetes that interferes with social, occupational, or other important areas of function may reflect body dysmorphic disorder 51.
When ideas and symptoms e.
OCD symptoms can represent generalized anxiety or be diabetes specific, and referral to a mental health professional such as a psychiatrist familiar with OCD treatment should be considered, especially if diabetes re-education does not prove effective in reducing obsessive thoughts, behaviors, or feelings of general anxiety.
Caution should be exercised in diagnosing OCD-like symptoms, as regimen behaviors contain similar characteristics, such as repetition, and are aimed at achieving control over a perceived threat.
FoH and hypoglycemia unawareness often co-occur, and interventions aimed at treating one often benefit both 69.
FoH may explain avoidance of behaviors associated with lowering glucose such as increasing insulin doses or frequency of monitoring.
If FoH is identified and a person does not have symptoms of hypoglycemia, a structured program, Blood Glucose Awareness Training, delivered in routine clinical practice can improve A1C, reduce the rate of severe hypoglycemia, and restore hypoglycemia awareness 70,71.
Such improvements in disease state have been shown to reduce diabetes distress and improve psychological well-being 69,72,73.
Occurrence of severe hypoglycemia has been shown to be associated with PTSD and PTSD-like and panic disorder symptoms 74,75.
The potential for increased prevalence of PTSD and panic disorder in this population, though not well studied, is intuitive given the potentially life-threatening nature of the disease, particularly for those who use exogenous insulin.
Given that potential stimuli for PTSD-like symptoms are recurrent for PWD, PTSD should be considered among other anxiety disorders.
Providers should consider re-evaluating the treatment regimen of people with diabetes who present with symptoms of disordered eating behavior, an eating disorder, or disrupted patterns of eating.
B Consider screening for disordered or disrupted eating using validated screening measures when hyperglycemia and weight loss are unexplained by self-reported behaviors related to medication dosing, meal plan, and physical activity.
B Estimated prevalence of disordered eating behaviors and diagnosable eating disorders in PWD varies 51,76,77.
PWD with diagnosable eating disorders have high rates of comorbid psychiatric disorders 78.
People with type 1 diabetes and eating disorders have high rates of diabetes distress and FoH 79.
For people with type 1 diabetes, insulin omission causing glycosuria in order to lose weight is the most commonly reported disordered eating behavior 80,81and in people with type 2 diabetes, bingeing excessive food intake with an accompanying sense of loss of control is most commonly reported.
For people with type 2 diabetes treated with insulin, intentional omission is also frequently reported 82.
Binge eating disorder has been found to be more likely in PWD than in the nondiabetes population, though studies of prevalence in specific diabetes samples show varying rates 77,83.
Other diagnostic categories of eating disorders have a very low prevalence in PWD 77.
Potential confounders to the identification of symptoms of disordered eating are behaviors that are prescribed as part of treatment e.
When evaluating symptoms of disordered or disrupted eating in PWD, etiology and motivation for the behavior should be considered 51,84.
For example, missed insulin injections as a result of suboptimal self-management differ significantly from intentional medication omission to produce weight loss.
Assessment and screening of disordered and disrupted eating requires methods that account for treatment prescription, regimen behaviors, and diabetes-specific eating problems attributable to disease processes see Table 2.
If night eating syndrome, which is recurrent eating at night either after awakening from sleep or excessive eating after dinner, is diagnosed, changes to the medication regimen are required until maladaptive eating patterns can be modified 85.
Adjunctive medication such as glucagon-like peptide 1 receptor agonists 86 may not only help individuals meet glycemic targets but also help regulate hunger and food intake, thus having the potential to reduce uncontrollable hunger and bulimic symptoms.
B Incorporate monitoring of diabetes self-care activities into treatment goals in people with diabetes and serious mental illness.
B Studies of people with serious mental illness, particularly schizophrenia and other thought disorders, show significantly increased rates of type 2 diabetes 87.
People with schizophrenia should be monitored for type 2 diabetes because of the known comorbidity.
Disordered thinking and judgment can be expected to make it difficult to engage in behaviors that reduce risk factors for type 2 diabetes, such as restrained eating for weight management.
Individuals with major psychiatric disorders may need consistent monitoring and oversight in their diabetes management, even if thought disorders remit.
Coordinated management of diabetes or prediabetes and serious mental illness is recommended to achieve diabetes treatment targets.
In addition, those taking olanzapine require greater monitoring because of an increase in risk of type 2 diabetes associated with this medication 88.
Further study is needed to examine the association of other antipsychotic medications with the onset of diabetes and glycemic management 48,89.
PWD are diagnosed earlier e.
At each point in the life course, providers should consider which resources and accommodations are needed to maximize disease outcomes and well-being.
In particular, identification of psychosocial factors influencing self-management are recommended e.
At diagnosis and during routine follow-up care, consider assessing psychosocial issues and family stresses that could impact diabetes management and provide appropriate referrals to trained mental health professionals, preferably experienced in childhood diabetes.
E Providers should consider monitoring youth and their parents about social adjustment peer relationships and school performance to determine whether further evaluation is needed.
B Consider assessing youth with diabetes for generic and diabetes-related distress starting at about 7—8 years of age.
B Providers should encourage developmentally appropriate family involvement in diabetes management tasks for children and adolescents, recognizing that premature transfer of diabetes care to the child can result in poor self-management behaviors and deterioration in glycemic control.
A Consider the inclusion of children in consent processes as early as cognitive development indicates understanding of health consequences of behavior.
E Starting at puberty, preconception counseling should be incorporated into routine diabetes clinic visits for all females of childbearing potential.
A Consider counseling males, starting at puberty, regarding adoption of a healthy lifestyle to reduce risk for sexual dysfunction.
E Given the rapid and dynamic nature of cognitive, developmental, and emotional changes in youth, early detection of depression, anxiety disorders, eating issues, and learning disabilities enhance the range and effectiveness of potential treatment options and may help to minimize adverse effects on diabetes management and disease outcomes.
Because youth are dependent on social support systems family and care providers and must eventually transition to independent diabetes self-management, their families and related social networks need to be included in psychosocial assessment and treatment 92—94.
Parents of children with type 1 diabetes are prone to high rates of depression, especially around the time of diagnosis 95,45.
Persistence of parental depression is associated with poorer child adjustment and diabetes management, especially in younger children 96.
Teaching family members effective problem-solving and conflict-resolution skills can improve diabetes management and facilitate better glycemic control, with the potential to reduce diabetes distress 92.
The adolescent years are known for disruption in diabetes care and communication between family members, youth, and providers.
Hallmarks of normal adolescence are increased independence in decision making and turning to the peer group for validation of self-concept and self-worth.
Cognitive development and medical decision-making skills will impact a wide variety of risk-taking behaviors and acceptance of self-management behaviors into daily life 98,99.
Suboptimal glycemic management should not automatically be attributed to adolescent rebellion or lack of concern for health.
A thorough age-appropriate psychosocial evaluation and review of the medical regimen will suggest targets for modification to facilitate self-management and well-being.
If the adolescent is resistant to accepting support from clinicians, family, and friends, the possibility of a more serious psychological issue must be considered and evaluated.
Although legal and ethical issues of youth accepting or refusing treatment components e.
Thus, the issue of treatment consent must be considered when making regimen choices.
Emerging technologies, such as phone and computer transmission of management data, can be useful in maintaining communication of information through nonconfrontational channels and may provide a means for youth to communicate directly with care providers as they transition to more independent self-management 100.
Adolescents should have time by themselves with their care provider s starting at age 12 years.
Discussions with adolescents should include questions about well-being in general, diabetes distress, and risk behaviors e.
Preconception counseling for females during reproductive years increases knowledge about diabetes-related risk, delays age of sexual initiation, decreases unprotected sex, and improves preconception care and health 104,105.
Less research is available regarding sexual health for males, particularly in youth; however, males with diabetes have a threefold increased risk of erectile dysfunction compared with men who do not have diabetes 106,107.
Open and factual discussions of these topics facilitate future comfort in disclosing any concerns regarding sexual function.
As less frequent attendance to diabetes care visits is typical in the 18- to 30-year-old age-group, screening regarding risk behaviors may be necessary at each visit.
In the care of adults with childbearing potential, include a discussion of life choices that could be impacted by diabetes self-management, such as pregnancy and sexual functioning.
B Providers should consider assessing for the presence of social support providers e.
B As people enter adulthood, establishment of a work role, intimate partnering, childbearing, and parenting are typical life tasks 7.
Living with and self-managing diabetes can be expected to impact all life-course decisions for PWD and their partners.
PWD may question whether intimate partnering and biological parenthood are viable in the context of their health status 108.
High-quality relationships with and diabetes management support from intimate partners improve diabetes-specific and general quality of life, self-management behaviors, and metabolic outcomes 7.
Partner roles may change if functional ability is impacted by poor health outcomes 109.
Sexual dysfunction is often associated with depression and is routinely reported in clinical encounters see depression.
In one study of individuals with type 1 diabetes, sexual dysfunction was reported in as many as 50% of male patients 107.
It is beyond the scope of these guidelines to discuss psychosocial issues related to pregnancy and gestational diabetes mellitus see ref.
Annual screening for early detection of mild cognitive impairment or dementia is indicated for adults aged 65 years or older.
B Assessment of neuropsychological function and dementia using available standards for conducting evaluations of dementia and age-related cognitive changes is recommended.
E Within the primary care setting, a collaborative care model, incorporating structured nurse care management intervention, is recommended for treatment of comorbid depression in older adults with diabetes.
A Older adults with diabetes may be functional and cognitively intact and have significant life expectancy, and they may not require psychosocial care beyond that of younger adults.
However, older adults may have issues particular to their age, such as advanced disease, cognitive dysfunction, complex treatment regimens, comorbid health conditions, functional impairment, limited social and financial resources, and depression 111.
Meeting glycemic targets may be impacted by unique nutritional requirements, physical limitations such as reduced sensationmemory loss, and low literacy and numeracy skills.
As older adults with diabetes may receive care support from family members and staff at assisted living facilities, during hospitalizations, and in long-term care facilities, the treatment regimen must consider context and caregiver capacities.
Within the primary care setting, older adults with diabetes and comorbid depression are likely to benefit from a collaborative care intervention approach, which uses a nurse care manager supervised by a primary care physician and psychiatrist 58,112,113.
Compared with older adults without diabetes, those with the disease are at an increased risk of mild cognitive impairment 114.
A meta-analysis of prospective and observational studies in PWD showed a 73% increased risk of all types of dementia, a 56% increased risk of Alzheimer dementia, and a 127% increased risk of vascular dementia compared with individuals without diabetes 115.
Medical providers should address reversible contributors to cognitive dysfunction including but not limited to depression, combinations of medications, thyroid disease, and delirium 116.
Care providers should consider routinely monitoring for chronic pain associated with diabetes complications and its impact on quality of life.
Appropriate pain management interventions, including referral to a behavioral health provider for pain management strategies, should be provided.
B Diabetes complications, including peripheral neuropathy, foot ulcers, limb amputation, diabetic kidney disease, vision impairment, stroke, and heart attack, are associated with depression, anxiety, reduced autonomy, role impairment, and reduced overall physical function and quality of life 119—122.
Fear of complications is a major component of diabetes distress, and depression associated with complications increases mortality 123,124.
Care should be taken when discussing rates, causes, and probability of diabetes complications.
Providers should acknowledge that discussing complications can be uncomfortable and distressing and should encourage dialogue over multiple visits.
Chronic pain from neuropathy is associated with prevalent psychosocial distress, depression, and sleep disturbance 125,126.
Care providers should routinely monitor for chronic pain associated with diabetes complications and its impact on quality of life.
Appropriate pain management therapies, including referral to a mental health provider for pain self-management strategies, should be provided.
Onset of diabetes complications threatens independence, self-image, and quality of life.
To identify the level of self-care independence do they really pump oxygen in vegas casinos necessary adjunctive supports, providers should evaluate whether individuals have a cognitive impairment impacting the ability to do a task e.
Reassessment of self-management efficacy, abilities, and need for adaptations or assistance is indicated with the onset or worsening of functional limitations or disabilities including vision, hearing, or physical impairment.
For example, people with visual disability may benefit from materials that meet low-vision guidelines 128.
People presenting for bariatric surgery should receive a comprehensive mental health assessment by a professional familiar with weight-loss interventions and postbariatric surgery behavioral requirements.
E For people who undergo bariatric surgery, consider assessment for need of ongoing mental health services to help them adjust to medical and psychosocial changes postsurgery.
C Bariatric surgery supports weight loss in people with severe obesity, often with adjunctive remission of type 2 diabetes 129,130.
People presenting for bariatric surgery have increased rates of depression and other major psychiatric disorders compared with healthy people and are prone to clinically significant body image disorders, sexual dysfunction, and suicidal behavior 131.
Psychosocial well-being and depression, anxiety, and self-care behaviors should be an essential component of the pre- and postsurgical evaluation and monitored during the year after surgery 132.
History of eating patterns, disordered eating behaviors, and clinically significant eating disorders, including night eating syndrome, should be evaluated and monitored pre- and postsurgically at regularly scheduled medical management visits.
Bariatric surgery in and of itself does not alleviate psychiatric symptoms, but it may result in remission of food addiction among those who were extremely obese 133.
PWD must master many complex tasks and behaviors to successfully incorporate diabetes care into daily life.
Disease management cannot be successful unless the lifestyle and emotional status of the individual is taken into consideration.
As detailed in this Position Statement, routine monitoring and screening for diabetes distress, depression, anxiety, click here issues, and appropriate levels of social and family support, as well as contextual factors that impede implementation of care, are clearly indicated.
Effectiveness of regimen and care provision will be enhanced by the inclusion of behavioral health services into the diabetes treatment team.
Collaborative care shows the most promise for supporting physical and behavioral health outcomes.
The integration of screening into clinical settings, with appropriate referrals to qualified mental health professionals for reasons noted in Table 1, can improve outcomes.
Challenges to accomplishing this standard of care are considerable, including too few qualified mental health professionals who understand living with diabetes and medical care models that are not conducive to team care.
Those in most need, the disadvantaged lower socioeconomic level families, have the poorest access to diabetes services 134.
In addition, new CMS reimbursement is planned for the Collaborative Care Model in routine care.
With changing laws mandating minimum standards and payment for diabetes care services 135 and the availability of low-cost insurance that also reimburses preventive services, this balance is changing, allowing the practitioner to incorporate previously unsupported services into routine practice.
Knowing how to evaluate and treat common psychosocial issues that impact PWD can inform routine care.
The integration of psychosocial care and ensuring access to services will benefit the PWD and the care team.
The process leading to a Position Statement regarding guidelines for the psychosocial care of PWD originated during the tenure of Dr.
His leadership in the field of behavioral diabetes helped establish the importance of psychosocial care for success in promoting the health and well-being of those affected by diabetes.
The authors also thank Dr.
The authors acknowledge the following contributors to the book Psychosocial Care for People with Diabetes, which provided the foundation material for this article: Linda Gonder-Frederick, Daniel Cox, Harsimran Singh, Jaclyn Shepard, Clarissa Holmes, Christopher Ryan, Garry Welch, Sofija Zagarins, Paula Trief, Lori Laffel, Judith Wylie-Rosett, Brook Bailer, Thomas Wadden, Lucy Faulconbridge, David Sarwar, Richard Rubin, Tim Wysocki, Barbara Anderson, David Marrero, Jill Weissberg-Benchell, Suzanne Bennett Johnson, and Linda Delahanty.
The content and views represent those of the authors and do not represent the position of the National Institutes of Health.
No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported.
This position statement was reviewed and approved by the American Diabetes Association Professional Practice Committee in September 2018 and ratified by the American Diabetes Association Board of Directors in October 2018.
Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered.
Washington, DC, National Academies Press, 2001.
Accessed 8 September 2018.
If it does not significantly change HbA1c levels why should we waste time on it?
A plea for the prioritization of psychological well-being in people with diabetes.
Psychosocial Care for People with Diabetes.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012, p.
Involving family members in diabetes treatment.
In Practical Psychology for Diabetes Clinicians.
Anderson BJ, Rubin RR, Eds.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002, p.
Lifespan development issues for adults.
In Psychosocial Care for People with Diabetes.
Young-Hyman D, Peyrot M, Eds.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012, p.
Special Issues in children and adolescents.
In Psychosocial Care for People with Diabetes.
Young-Hyman D, Peyrot M, Eds.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012, p.
A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes.
Association between adherence and glycemic control in pediatric type 1 diabetes: a meta-analysis.
The association between diabetes metabolic control and drug adherence in an indigent population.
Defining the role of medication adherence in poor glycemic control among a general adult population with diabetes.
Quality of diabetes care in U.
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33.
An overview of management issues in adult patients with type 2 diabetes mellitus.
J Diabetes Sci Technol 2011;5:245—250.
Poor glycaemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of disease, suboptimal therapy and attitude.
Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence.
Patient Prefer Adherence 2018;8:683—692.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
N Engl J Med 1993;329:977—986.
Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial--revisited.
Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial DCCT.
Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care.
Self-efficacy, problem solving, and social-environmental support are associated with diabetes self-management behaviors.
Comparison of the role of self-efficacy and illness representations in relation to dietary self-care and diabetes distress in adolescents with type 1 diabetes.
Association of self-efficacy and self-care with glycemic control in diabetes.
Self-efficacy, outcome expectations, and diabetes self-management in adolescents with type 1 diabetes.
J Dev Behav Pediatr 2006;27:98—105.
How are adherent people more likely to think?
A meta-analysis of health beliefs and diabetes self-care.
Interventions to enhance adherence to dietary advice for preventing and managing chronic diseases in adults.
Cochrane Database Syst Rev2018 2 :CD008722.
Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials.
Use of technology when assessing adherence to diabetes self-management behaviors.
Curr Diab Rep 2018;14:521.
Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2018.
Diabetes Care 2018;39 Suppl.
Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes.
When is diabetes distress clinically meaningful?
Establishing cut points for the Diabetes Distress Scale.
The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes.
Prospective associations between emotional distress and poor outcomes in type 2 diabetes.
Clinical depression versus distress among patients with type 2 diabetes: not just a question of semantics.
Diabetes distress among adolescents with type 1 diabetes: a systematic review.
Curr Diab Rep 2018;16:9.
Understanding the areas and correlates of diabetes-related distress in parents of teens with type 1 diabetes.
J Pediatr Psychol 2018;41:750—758.
Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal.
Lancet Diabetes Endocrinol 2018;3:450—460.
The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis.
Bipolar disorder and diabetes mellitus: epidemiology, etiology, and treatment implications.
Ann Clin Psychiatry 2005;17:83—93.
Anxiety and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature.
Int J Psychiatry Med 2002;32:235—247.
Disordered eating behavior in individuals with diabetes: importance of context, evaluation, and classification.
Prevalence and correlates of depressed mood among youth with diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth study.
Lifetime duration of depressive disorders in patients with type 2 diabetes.
Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program.
Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses.
N Engl J Med 2010;363:2611—2620.
A randomized trial of telephonic counseling plus walking for depressed diabetes patients.
Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Association of diabetes with anxiety: a systematic review and meta-analysis.
J Psychosom Res 2018;74:89—99.
Diabetes and anxiety in US adults: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System.
A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes: Implications for diabetes management and patient education.
Patient Educ Couns 2007;68:10—15.
Clinical implication of anxiety in diabetes: a critical review of the evidence base.
Psychosocial adjustment to diabetes and critical periods of psychological risk.
In Psychosocial Care for People with Diabetes.
Young-Hyman D, Peyrot M, Eds.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012, p.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2018.
Interventions that restore awareness of hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Psychometric properties of the hypoglycemia fear survey-ii for adults with type 1 diabetes.
Impact of symptomatic hyoglycemia on medication adherence, patients satisfaction with treatment, and glycemic control in patients with type 2 diabetes.
Patient Prefer Adherence 2018;8:593—601.
Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence.
Patient Prefer Adherence 2018;8:683—692.
Serious psychological distress and diabetes: a review of the literature.
Curr Psychiatry Rep 2012;14:15—22.
Post-traumatic stress disorder and diabetes: co-morbidity and outcomes in a male veterans sample.
J Behav Med 2006;29:411—418.
Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes: Challenges in diagnosis and treatment.
World J Diabetes 2018;6:517—526.
Prevalence of eating disorders and psychiatric comorbidity in a clinical sample of type 2 diabetes mellitus patients.
Rev Bras Psiquiatr 2005;27:135—138.
The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication.
Diabetes distress may adversely affect the eating styles of women with type 1 diabetes.
Detecting intentional insulin omission for weight loss in girls with type 1 diabetes mellitus.
Int J Eat Disord 2018;46:819—825.
Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes.
Binge eating and other psychopathology in patients with type II diabetes mellitus.
Int J Eat Disord 2001;30:222—226.
Topical review: a comprehensive risk model for disordered eating in youth with type 1 diabetes.
J Pediatr Psychol 2018;40:385—390.
The potential adverse effects of night-eating symptoms on treatment adherence and outcomes in patients with diabetes.
Type 2 diabetes among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci2008;258:129—136.
Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study.
Risk of new-onset diabetes after long-term treatment with clozapine in comparison to other antipsychotics in patients with schizophrenia.
J Clin Psychopharmacol 2018;36:115—119.
Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001 to 2009.
Health disparities in endocrine disorders: biological, clinical, and nonclinical factors--an Endocrine Society scientific statement.
J Clin Endocrinol Metab2012;97:E1579—E1639.
Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus.
Collaborative and overinvolved parenting differentially predict outcomes in adolescents with type 1 diabetes.
Parental anxiety and depression associated with caring for a child newly diagnosed with type 1 diabetes: opportunities for education and counseling.
Patient Educ Couns 2008;73:333—338.
Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association.
The legal authority of mature minors to consent to general medical treatment.
Pediatrics 2018;131:786—793 Use of technology when assessing adherence to diabetes self-management behaviors.
Curr Diab Rep 2018;14:521.
Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems.
Alcohol use trajectories after high school graduation among emerging adults with type 1 diabetes.
J Adolesc Health 2018;55:201—208.
Long-term effects of preconception counseling PC during adolescence on family planning vigilance FPV in adult women with type 1 diabetes TID : 15 year follow-up.
Long-term effects of the booster-enhanced READY-Girls preconception counseling program on intentions and behaviors for family planning in teens with diabetes.
How to treat erectile dysfunction in men with diabetes: from pathophysiology to treatment.
Curr Diab Rep 2018;14:545.
Operationalizing and examining family planning vigilance in adult women with type 1 diabetes.
Practice implications of what couples tell us about type 2 diabetes management.
Psychological issues in the management of diabetes and pregnancy.
In Psychology in Diabetes Care.
Snoek FJ, Skinner TC, Eds.
Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment.
Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial.
The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression.
Arch Gen Psychiatry 2004;61:1042—1049.
Diabetes mellitus and risk of dementia: a meta-analysis of prospective observational studies.
J Diabetes Investig 2018;4:640—650.
Health care response to cognitive aging.
In IOM, Cognitive Aging: Progress in Understanding and Opportunities for Action.
Washington, DC, The National Academies Press, 2018, p.
Magnitude of cognitive dysfunction in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of six cognitive domains and the most frequently reported neuropsychological tests within domains.
J Int Neuropsychol Soc 2018;20:278—291.
Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy: a longitudinal study.
Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability.
Diabetes Res Clin Pract 1996;32:19—25.
Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies.
Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study.
Am J Kidney Dis 2008;52:128—136.
Five-year follow-up of a cohort of people with their first diabetic foot ulcer: the persistent effect of depression on mortality.
Association between depression and death in people with CKD: a meta-analysis of cohort studies.
Am J Kidney Dis 2018;62:493—505.
Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues.
Mayo Clin Proc 2006;81 Suppl.
Diabetes-related functional impairment and disability.
In Psychosocial Care for People with Diabetes.
Young-Hyman D, Peyrot M, Eds.
American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2012, p.
Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents.
N Engl J Med 2018;374:113—123.
Psychiatric disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status.
Am J Psychiatry 2007;164:328—334; quiz 374.
Behavioral and psychological care in weight loss surgery: best practice update.
Obesity Silver Spring 2009;17:880—884.
Bariatric surgery-induced weight loss causes remission of food addiction in extreme obesity.
Obesity Silver Spring 2018;22:1792—1798.
Understanding the social factors that contribute to diabetes: a means to informing health care and social policies for the chronically ill.
Perm J 2018;17:67—72 Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes AssociationDeborah Young-Hyman et al.
Mark Peyrot et al.
David D Schwartz et al.
Its previous device, the Contour Next Link, was cleared in August.
Contour Next One kommer att ersätta Contour Next.
Den finns upphandlad i de flesta landsting i Sverige redan nu.
Den har bättre glukosprecision än tidigare glukosmätare enligt uppgift.
While the Contour Next Link was designed specifically to connect to a Medtronic insulin pump, the Contour Next One is aimed at a broader group of users.
It connects via Bluetooth to the Contour Diabetes app, available on iOS and Android.
On the app, users can log their diet and exercise as well as track trends in their blood glucose.
They can send data to a care provider as a PDF, and deduce insights about their diabetes based on the various data streams.
Today, fewer than two percent of people living with diabetes use a connected meter.
Contour Next One is designed to be simple-to-use, and can meet the needs of a broad group of users.
The FDA clearance paves the way to providing this option for all those who may benefit from it.
According to the company, in clinical trials, the meter returned 95 percent of results accurate within 8.
Ascensia plans to launch the platform in the US in early 2018, though the apps are already available from the iTunes and Google Play stores.
Johan Sundström är en av de som varit delaktiga i arbetet med den jättestudie om blodtryck som publicerades förra veckan i the Lancet.

Killer Couples: S7 E10 Sneak Peek - Sandy Murphy and Rick Tabish


1 2 3

If a cell does not get enough vital substances, nutrients and oxygen,. An anchor (we call them what they really are show host introduces a single factoid.. West Rocha pump, Nine West Nuncio features variety of upper materials and colors.... vegas-casino/1325">royal vegas.
I'm trying to do my part for the environment, and I really like this glass water bottle that I can reuse.. It really gets me pumped up!. Audrina var värdinna för ett poolparty på MGM Grand Hotel/casino den 3 April i Las Vegas... I love it when they ask interesting questions!. An oxygen facial, which is amazing for your skin.
Search Oxygen Pump. Visit & Look Up Quick Results Now!


COMMENTS:


08.04.2018 in 13:15 Unbeateble:

Ta del av miljontals nya appar, spel, låtar, filmer, TV-serier, böcker, tidskrifter och mycket annat för Android. Var du vill, när du vill, på alla dina enheter.



11.04.2018 in 14:10 Mistake:

Motown Night NEW YEARS EVE Party Night. DEC31. lör 19:00 UTC · Napoleons Casino & Restaurant, Hull · Kingston upon Hull, England, Storbritannien.



19.04.2018 in 22:48 Amiko:

Best casino bonus 2015 slot games Bästa Online Casino För Roulette online for free. Casino För Roulette en ligne rome casino casino rama jobs ontario free slots.. golf seminole casino news slots Bästa Online Casino För Roulette las vegas... poker classic casino jupiters casino logo Chumash casino discount code



21.04.2018 in 01:57 Shooter:

Learn how to play baccarat with an easy crash course! Ever see those old James Learn how to play the casino game of Dragon Tiger with some simple rules! 5.



27.04.2018 in 05:12 RealKing:

Greyhound racing predictor navegante langvarandi hit it rich casino liverpool vs arsenal scores video dono kasino indro gentian dong lei. Best online slots real.




Total 5 comments.

Effective Methods Of sport shoes - What's Required | Фонд помощи беженцам

Enhmed es una empresa dedicada a la venta y mantenimiento de equipos odontologícos y de laboratorio en Costa Rica.
If a cell does not get enough vital substances, nutrients and oxygen,. An anchor (we call them what they really are show host introduces a single factoid.. West Rocha pump, Nine West Nuncio features variety of upper materials and colors.... vegas-casino/1325">royal vegas.

Read Review
Click to Play! I'm trying to do my part for the environment, and I really like this glass water bottle that I can reuse.. It really gets me pumped up!. Audrina var värdinna för ett poolparty på MGM Grand Hotel/casino den 3 April i Las Vegas... I love it when they ask interesting questions!. An oxygen facial, which is amazing for your skin.
Search Oxygen Pump. Visit & Look Up Quick Results Now!

Dagensdiabetes.se - Det senaste inom diabetologi - Dagensdiabetes.se - Det senaste inom diabetologi

Visa dina kunskaper och bli en Casino Master och fa upp tillt spela fr Lycka till. Routine monitoring with patient-appropriate validated measures Table 2 can help to identify whether referral is warranted. This cognition happens when we release the aerate.

Read Review
Click to Play! This position statement was reviewed and approved by the American Diabetes Association Professional Practice Committee in September 2018 and ratified by the American Diabetes Association Board of Directors in October 2018. According to The inhabitant Institution of Otorhinolaryngology - Educator and Pet Surgery, grievous ventilation not just interrupts sleep, it tin grounds serious, long-run eudaemonia problems, including impeding nap apnea.

Keuruun Tennisseura -

Top Dog Slots is all about the latest Slot games by NetEnt & many others. Get a 600 Welcome Package + 60 Free Spins on your 1st 3 deposits.

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

mFortune Casino

Newbies at mFortune get to scoop a free no deposit bonus and 100% match on the first deposit and keep what they win!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

Moobile Games

Get a ?545 Welcome Bonus at Moobile Games & enjoy their selection of HD slots!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

Big Tease Casino

Big Tease offers an impressive selection of slots and casino games with smashing bonuses: start out with 25 free spins + ?50 free on a deposit of ?10!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

PocketWin

PocketWin offers you generous bonuses: Claim a ?5 no deposit bonus & keep what you win! There are also 50 free spins on select slots & much more!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

Dove Slots

Dove slots was created especially for slots fans, with great bonuses: start out with a welcome package worth up to ?600 + 60 free spins!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

Bet365 Casino

Bet365 lets you choose your own welcome bonus, with up to 400 on slots up for grabs! Enjoy their wide selection of games e-wallets accepted!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

All Star Games

All Star Games gives you a huge selection of only the best online slots! Start out with up to ?600 + 60 free spins on your 1st 3 deposits!

Read Review
Click to Play! Terms and conditions apply. See full details on website.

How Does PayPal Compare to Other E-wallets?

  • PayPal When you make lots of online payments outside of casino sites, PayPal is definitely the best choice. On the web, it is the most widely accepted e-wallet in the world. When seeking a single payment method, PayPal is the undisputed choice.
  • Neteller Casino purists like Neteller because more online gambling operators accepted Neteller than they do PayPal. Neteller has also been known to implement fewer restrictions. Both methods are highly secure.
  • Skrill This method used to go by the name of Moneybookers, but it has since been rebranded as Skrill. The main drawback of this e-wallet is that it just doesnt feel as secure as PayPal or Neteller, both of which feature more stringent security measures.